各区、县（市）卫生局（卫生计生局），杭州经济技术开发区、西湖风景名胜区卫生分局，市属各医疗机构：

为进一步规范医疗机构门诊电子病历管理，明确全市医疗机构门诊电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥门诊电子病历在医疗工作中的支持作用，有效推动全市医疗机构门诊电子病历系统工程建设，根据《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范（试行）》等文件要求，我委组织制定了《杭州市门诊电子病历系统功能规范（试行）》,现印发给你们，请认真遵照执行。

如在实施过程中遇到疑问，或有意见、建议的，请及时与我委医政处联系，联系电话：87060753。

杭州市卫生计生委办公室

（原杭州市卫生局办公室代章）

2014年11月11日

杭州市门诊电子病历系统功能规范

（试行） 

第一章  总  则

第一条  为加强门诊电子病历的规范化管理，推动和指导各医疗机构门诊电子病历的系统建设，规范各医疗机构门诊电子病历的使用与管理，降低各医疗机构之间对于患者医疗信息互通成本，为区域卫生信息共享提供铺垫，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范（试行）》等法律、法规和配套文件，结合我市实际情况制定本规范。

第二条  本规范适用于医疗机构门诊电子病历系统的建立、使用、保存、共享和管理。

第三条  门诊电子病历系统是指医务人员在门诊医疗活动过程中，使用电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高管理水平与效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

门诊电子病历是指医务人员在门诊医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是门诊病历的一种记录形式。在取得数字认证前，电子病历必须按照规定的时间及时打印并手工签字后方具法律效力，并按医疗机构纸质文档管理要求进行保管。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条  门诊病历是医疗文书的重要组成部分，不仅客观反映了门诊医疗活动过程，也体现了医疗机构的医疗质量与管理水平。门诊电子病历系统的建设应当在满足临床工作需要、遵循医疗工作流程、保障医疗质量和医疗安全的同时，切实减轻医务人员病历文书书写负担，提高工作效率，优化患者就诊流程。

第五条  本规范是医疗机构建立和完善门诊电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、病历质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

第六条  门诊电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指门诊电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指为进一步完善门诊电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能；可选功能是指门诊电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能。

第二章  门诊电子病历运行的基本要求

第七条  门诊电子病历系统应符合原卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历基本架构与数据标准（试行）》的要求，支持HL7、DICOM3等国际医学数据传输标准。系统要遵循安全性、稳定性、实用性、可扩展性的原则，保证能提供24小时不间断的服务，满足门急诊临床诊疗工作的需要。

第八条  门诊电子病历系统在运行过程中，必须建立日志管理，制订各项管理制度及各种操作规程。系统维护应包括工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置和修改、数据安全性操作、数据备份和恢复、故障排除等。

第九条  本规范所指门诊电子病历系统是在网络环境下运行的系统，并限定在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。因此各模块之间实现数据共享，互联互通，清晰体现内在逻辑联系，并且数据之间必须相互关联，相互制约。同时系统应具备对门诊病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

第十条  门诊电子病历数据库的设计和使用必须确保数据的准确性、可靠性、完整性、安全性及保密性。在网络环境下，需要使用多种技术手段保护中心数据库的安全。数据的安全性、保密性应符合国家的有关规定：

1.《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》

2.《中华人民共和国保守国家秘密法》

3.《中国计算机安全法规标准》

4.其他关于数据安全性、保密性的法律、法规、规章、标准等规范性文件。

第十一条  对门诊电子病历数据的规范要求：

1.数据输入：提供数据输入准确、快速、完整性的操作手段，实现应用系统在数据源发生地一次性输入数据技术。

2.数据共享：必须支持医疗机构内、外的系统数据共享功能，实现门诊病人的病历数据与住院数据的互通共享。

3.数据通信：必须具备通过网络自动通信交换数据的功能，避免通过介质（软盘、磁带、光盘等）交换数据。

4.数据备份：具备数据备份功能，包括自动定时数据备份，程序操作备份和手工操作备份。为防止不可预见的事故及灾害，数据必须异地备份。

5.数据恢复：具备数据恢复功能，包括程序操作数据恢复和手工操作数据恢复。

6.数据字典编码标准：数据字典包括国家标准数据字典、国家卫计委标准数据字典（电子病历基本数据集）、地方标准数据字典和用户数据字典。为确保数据规范，信息分类编码应符合我国法律、法规、规章及有关规定，对已有的国标、行业标准及部标的数据字典，应采用相应的有关标准，不得自定义。使用允许用户扩充的标准，应严格按照该标准的编码原则扩充。在标准出台后应立即改用标准编码，如果技术限制导致已经使用的系统不能更换字典，必须建立自定义字典与标准编码字典的对照表，并开发相应的检索和数据转换程序。

第十二条  门诊电子病历系统保密安全防范措施：

1.医疗机构设有信息管理部门，保障系统正常运行与系统安全。系统必须有严格的权限设置功能。为方便用户，此设置应尽可能灵活。

2.数据安全：系统应具备保证数据安全的功能。重要数据，系统只能提供有痕迹的更正功能，预防利用计算机犯罪。

3.重要数据资料要遵守国家有关保密制度的规定。从数据输入、处理、存储、输出严格审查和管理，不允许通过医院信息系统非法扩散。

4.重要保密数据，要对数据进行加密处理后再存入机内，对存贮磁性介质或其它介质的文件和数据，系统必须提供相关的保护措施。

第十三条  对电子病历活动的身份有效证明实行数字认证制度。凡参与电子病历活动的医疗机构、电子病历备份站点应当到国家批准的认证机构申领数字认证证书。电子病历当事人也可以到认证机构申领数字认证证书。

考虑到目前电子病历、CA认证处于起步阶段以及电子签名的法律问题，因此电子病历必须按照规定的时间及时打印，打印后形成的纸质病历文书（以下简称电子病历纸质文书）应及时手工签字后方具法律效力，与手写病历具有同等法律效力，并按照手写病历的管理要求归档保存。未经手工签字的电子病历纸质文书及电子病历数据无法律效力。待日后电子病历及电子签名的法律问题成熟后，再行推广CA认证。

第三章  门诊电子病历系统的功能要求

第一节  病人检索及浏览

第十四条  门诊电子病历系统中，必须具备唯一主索引功能，同一有效身份证件（如身份证、军官证、护照等）对应唯一编号，同一自然人对应唯一编号。

（一）必需功能：

1.门诊就诊卡丢失，凭有效身份证件挂失、补卡，仍应沿用原唯一编号。

2.支持根据病人的多重标识方法（如：唯一编号、医保号、有效身份证件号等）检索病人，调阅历次就诊信息。

第十五条  用户登录系统后，根据角色浏览权限范围内的待诊病人，选取病人可进行接诊等操作。同时可调阅该患者历次就诊信息。管理人员可检索浏览权限范围内所有病人。

第二节  病历文书

第十六条  具有门诊电子病历初诊模块，通过结构化表单，引导医生快速、便捷地接待初诊患者并记录就诊信息。

（一）必需功能：

1.初诊模块应包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见、入院申请等部分，其中的关键字段如症状、时间、诊断等应元素化，可按需调用或采集。主诉、现病史、过敏史、体格检查、诊断、处理意见应设置为必填项目。

2.小模板功能：主诉、现病史、既往史、体格检查等可分别调用小模板，以提高录入效率；体格检查小模板应专科化设置。

3.字段库功能：针对症状、诱因、性质、频率、可鉴别的阴性症状等字段设置常用字段库，通过首字母或汉字调用提高录入效率。

4.病历模板功能：应具有新建、维护和引用病历模板的功能，并设置相应的审核、发布权限。医生可根据需要，将专科常见病、多发病的典型描述保存为个人模板，经审核后的个人模板可成为科室模板，在本科室内共享。

5.逻辑控制功能：当患者为女性时，才能编辑月经史。

6.辅助检查结果导入功能：通过电子病历系统与检验、检查报告系统的对接，可将检验、检查结果导入病历记录中。

7.诊断功能：以国家卫生计生委《疾病分类与代码》为字典库，支持疾病名称首字母录入、模糊查找等多种录入方法以方便快速定位相应诊断，并标注诊断级别（确诊、疑诊、待查等）；支持同时录入多个诊断。

8.处理意见：包括一般处理意见、检查检验医嘱、药品医嘱等。

（1）一般处理意见：包括患者去向、复诊/随访建议、注意事项等，可分别调用小模板或字段库，提高录入效率。

（2）检查检验医嘱：具体参见本章第三节“辅助检查开具与报告读取”。

（3）药品医嘱：具体参见本章第四节“门诊处方及相关功能”。

依次整合上述各部分内容形成完整的处理意见。

9.入院申请单功能：处理意见中，患者去向选择为“入院”时，自动关联并弹出“入院申请单”模块，患者基本信息、诊断等自动导入。填写保存并打印入院申请单完成入院申请。

（二）推荐功能：

1.既往史保存和调用功能：将患者就诊时录入的既往史，包括疾病史、手术外伤史、过敏史等予以保存，当患者因该病复诊或因其他疾病初诊时，可以调阅、引用或加以更新。

2.模板快速查找、引用功能：可通过树形结构排列、拼音首字母检索或症状、诊断关联等方式，方便医生在接诊时快速调阅并引用模板。

3.联想功能：主诉中录入“症状”后，以该症状为关键字在“诱因”、“需鉴别的阴性症状”等字段库中过滤出对应的选项。

4.体温、血压导入功能：在护士分诊处、自动血压计测得的体温数值、血压数值可自动或手工导入到本次就诊记录的体格检查。

5.医生嘱托模板功能：将医生需要告知患者的常用句式，如“服药期间注意观察大便颜色，如有黑便应及时就诊”等储存为模板，方便医生调用。

（三）可选功能：

1.提供在病历记录中插入来自于系统外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能。

2.在病历记录录入编辑过程中自动保存编辑内容，并在系统出现异常中断的情况下恢复正在编辑文档的功能。

3.提供结构化模板中，对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能。

第十七条  具有门诊电子病历复诊模块，方便医生更加快捷地接诊因同一疾病再次就诊的患者。

（一）必需功能：

1.功能结构：复诊模块应包括主诉、现病史、体格检查、诊断、处理意见、入院申请等部分，简要引用末次接诊相关记录，并可修改或补充。既往史部分予以隐藏，不常规展示，需要时可调阅编辑。

2.历次就诊信息浏览：主界面可直观地看到历次就诊信息，点击选取其中一条记录后可进一步查看具体内容。

3.其余必需功能同初诊模块。

（二）推荐功能：

同初诊模块。

第十八条  具有门诊电子病历补充记录（或称“续门诊记录”，下同）模块。患者就诊结束离开诊室后，因检查结果出来等原因，当天再次回到诊间继续就诊时记补充记录。补充记录模块可对辅助检查结果、诊断、处理意见等进行补充记载，生成独立的、延续的补充记录。

第十九条  具有门诊电子病历文书质量控制功能。

（一）必需功能：

1.同一次挂号，只能产生一份就诊记录，支持产生多份补充记录。

2.门诊电子病历经保存、结束就诊并打印后予以存档，只能新增补充记录、不能修改原记录。

第二十条  门诊电子病历文书的打印：

（一）必需功能：

1.支持门诊诊间打印、服务台打印功能。

（1）诊间打印：本次就诊结束后，直接在医生诊间打印；

（2）服务台打印：当天/当次就诊结束后，在服务台提供面向各科室就诊病人的病历打印或自助打印；

2.就诊结束时，提醒医生是否打印门诊就诊记录。

3.具有打印预览功能，支持预览后返回修改。

4.就诊结束时选择在诊间打印，只能打印当前用户新建的门诊就诊记录。

5.各专科具有不同的特点，所以就诊科室不同，可以选择不同的打印模板。

6.门诊病历一经确认打印即为归档，之后调阅、补打都是相同格式、内容固定的文件。

7.归档后的病历，以PDF格式按病人ID号集中保存。

8.归档后的病历，严格控制不能修改，必须经授权才能打印或者调阅。

（二）推荐功能：

支持手动归档和自动归档：就诊结束后，医生可选择手动归档；如就诊结束后24小时未归档，系统予以自动归档。

第三节  辅助检查开具与报告读取

第二十一条  门诊电子病历系统应与辅助检查系统对接，可进行检查申请、预约、报告查阅、引用等操作。

（一）必需功能：

1.辅助检查申请功能：通过选择辅助检查项目，导入病人基本信息、主诉、体格检查、诊断等，生成检查申请单，经预览、修改、补充后保存并提交检查申请。

2.辅助检查结果查阅导入功能：可调阅病人历次检验、检查结果，并按需导入到病历文书中。

（二）推荐功能：

1.辅助检查结果快速选取导入功能：可将检验报告中的异常结果一键快速选中，提高效率。

2.辅助检查预约功能：通过与辅助检查系统预约软件的对接，实现诊间预约。

第四节  门诊处方及相关功能

第二十二条  可通过门诊电子病历系统开具处方：

（一）必需功能：

1.药品库存判断：医生开具药品处方时，能实时判断药品库存，当处方量大于药品库存时，系统予以提醒并阻止。

2.合理用药监控：系统对处方药品的禁忌症、药物间相互作用、重复用药等涉及合理用药的信息予以强制提醒，以促进合理用药和医疗安全。

3.医保实时提醒：对用药适应症、特殊用药审批、配药周期、处方量等医保审查项目进行实时提醒，以避免违反医保相关规定。

4.抗菌药物分级管理：通过配置用户权限，严格抗菌药物分级管理，不得越级处方。

5.处方信息自动提取并插入到病历文书的处理意见中，包括药物名称（化学名及商品名）、处方量、用法用量等。

6.精麻药品管理功能：通过配置用户权限，严格控制精神药品、麻醉药品等特殊药品管理。根据处方中所录药品的类别，自动生成普通处方、精神药品处方、麻醉药品处方等不同的处方格式。

（二）推荐功能：

1.过敏史提示：当处方药品与患者过敏史记录的药品相同或为同类药时，系统强制提示或无法保存处方。

2.药品咨询：处方模块中，增加药品咨询功能，用户通过主动访问，获取药品说明书等信息。

3.药品注意事项：可对特定药品需特别交代的注意事项进行编辑，显示在处方和（或）处理意见中。

（三）可选功能：

1.在药品名称前增加基药标识，以方便医生优先选用《国家基本药物目录》中的药品。

2.复诊病人就诊时提供复制既往医嘱功能，以提高医疗效率。

3.按照《国家基本药物目录》、《国家处方集》对医嘱、处方进行审核和提示的功能。

4.提供医疗保险和新农合用药政策查询功能，包括药品目录、特殊疾病用药目录、特殊药物使用规定、用药量规定、自费比例查询等。

第五节  传染病、慢病的管理

第二十三条  35岁以上患者血压管理功能：凡35周岁以上初诊患者，系统提示并强制要求录入血压数值。

第二十四条  建立基于电子病历的疾病报卡管理系统。在诊疗过程中，一旦录入符合报卡要求的病种，系统强制性弹出相应疾病报卡窗口，提醒医生及时填写疾病报卡相关信息，由相关管理部门进行统计、分析，统一上报。

（一）必需功能：

1.传染病报卡：根据《中华人民共和国传染病防治法》，当录入符合报卡要求的诊断后，主动弹出传染病报卡界面，供医生上报，患者基本信息、诊断等自动导入；

2.糖尿病、肿瘤、冠心病急性事件、脑卒中报卡：当录入符合报卡要求的诊断后，主动弹出慢病报卡界面，供医生上报，患者基本信息、诊断等自动导入；

3.精神病报卡：根据卫生行政部门对于精神病人管理的有关要求，对符合相应诊断的精神病人，系统强制性弹出相应疾病报卡界面，供医生上报，患者基本信息、诊断等自动导入；

4.具有新建、更正、审核、作废、浏览、打印等功能；

（二）推荐功能：

1.重复报卡管理：根据所报病种的特点及报卡要求，选择性配置以下功能，以减少重复报卡：①仅在首次录入相关诊断时强制提示报卡；②在弹出报卡界面的同时，提醒医生该患者既往报卡的类型和日期；③医生可根据实际情况选择是否报卡。

2.疾病报卡统计分析功能，对报卡及时性、漏报情况进行考核管理。

（三）可选功能：

提供与疫情网络直报系统的数据对接，上报指定疾病病例信息的功能，并上传到指定的机构。

第六节  其他管理功能

第二十五条  门诊电子病历系统应当具备其他管理功能：

（一）必需功能

1.就诊日志：按时间顺序记录个人或科室的患者就诊日志，项目包括患者编号、姓名、性别、年龄、诊断等，用户可在权限内查阅相应时间段内的就诊日志。

2.医疗质量管理与控制功能：通过对病历数据的汇总、统计与分析，在医疗费用监控、合理用药监管等方面为医疗质量管理与控制提供信息支持。可按需统计相应时间段内的科室或个人的相关指标，包括就诊人次、总收入、药物收入占总收入比例、门诊均次费用、抗菌药物使用比例等。不同用户配置不同的查阅权限。

3.疾病证明的开具、审核、打印及查询：医生在接诊界面可按需开具疾病证明，包括疾病诊断证明、病假证明等，提交审核并打印，由具有审核权限的人员进行审核，纸质版盖章后交给患者。管理部门可对指定时间段内的疾病证明进行统计和查询。

（二）推荐功能

1.知情同意书：增加知情同意书模块，方便医生按需使用；或将知情同意书与相关检查、治疗医嘱进行关联，医嘱开立后自动生成相应的知情同意书。

2.设置门诊叫号功能，根据挂号先后顺序及接诊情况叫号，以便维持就诊秩序。

第七节  区域共享

第二十六条  门诊电子病历系统应能够与医疗机构内、外的信息系统，如住院电子病历系统、药事管理系统、检查检验系统、居民电子健康档案信息系统、区域医疗信息管理系统、基层卫生服务机构的信息系统等建立数据连接，实现数据传输和共享。