各市属医疗机构：

为深入推进市属医疗机构“医疗服务阳光用药工程”、抗菌药物及中药饮片使用管理等专项工作，全面提升医疗机构合理用药水平，保障患者用药安全，市卫生局将运用“杭州市卫生局医疗机构处方集中点评系统”对市属医疗机构进行规范化、常态化的处方集中点评工作。为确保工作顺利开展，逐步形成覆盖市属医疗机构的合理用药监测评价体系，现将《杭州市属医疗机构处方集中点评工作实施方案》印发给你们，请认真学习，遵照执行。

各医疗机构在执行过程中如有疑问或意见、建议的，请及时向市卫生局医政处和市卫生信息中心联系反馈。联系电话：87060753、86882033。

杭州市卫生局办公室

2014年4月22日

 杭州市属医疗机构处方集中点评工作实施方案 

为有效提高我市市属医疗机构合理用药水平，进一步规范医疗行为，保障用药安全，切实降低群众用药负担，提升群众对医疗服务的满意度，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《浙江省卫生厅 浙江省人力资源和社会保障厅关于加强中药饮片使用管理的通知》（浙卫发〔2012〕226号）等文件要求，结合我市工作实际，特制订本方案。

一、工作目标

依托杭州市医疗机构处方集中点评系统平台，建立覆盖市属医疗机构的临床合理用药监测评价体系，通过处方集中点评工作的开展，强化医务人员的合理用药意识，规范临床用药行为，保障临床用药安全，降低患者医药费用，强化医疗机构诚信机制建设，促进医疗机构健康持续发展。

二、具体措施

（一）点评范围

所有市属医疗机构已注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的处方（包含住院、出院患者的用药医嘱）。

（二）点评内容

处方点评内容包含《医院处方点评管理规范（试行）》中适合采用计算机系统进行点评的各项指标以及根据管理工作需要进行监测、评价、分析和统计的数据指标。主要包括：

1.处方的规范性审查，包含患者信息的完整性、诊断情况、处方疗程等；

2.处方的适宜性审查，包含用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等；

3.处方超常用药审查，包含无适应证用药，无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物等；

4.抗菌药物使用、基本药物使用专项点评等；

5.根据工作需要，开展如“中药饮片使用”、“中药注射剂”、“质子泵抑制剂”、“抗肿瘤药物”等其它专项点评。

（三）点评方法

1.依托处方集中点评系统平台，实现常态化、全样本的市属医疗机构处方集中点评工作；

2.采用平台计算机软件分析和人工辅助点评相结合的方式。通过计算机系统采集某个时间段内所有市属医疗机构的处方（医嘱）信息进行统计分析，并由点评专家对系统分析获取的临床用药适宜性等问题进行人工点评审核，最终形成“杭州市市属医疗机构处方集中点评报表”，并在平台进行公布。原则上常规点评每季度一次，其他专项点评视工作需要另行安排。

3.利用现有成熟规则库的基础上，经过多轮点评专家的人工审核，逐步建立起适应我市医疗机构实际的处方点评规则库，并持续完善。

三、工作要求

（一）加强领导，健全组织

为加强市属医疗机构处方集中点评工作，市卫生局专门成立杭州市属医疗机构处方集中点评工作领导小组，由局党委书记、局长滕建荣任组长，局领导杨建华、金晓东、孙雍容任副组长，金伟、袁北方、何炜等处室负责人及市属医疗卫生单位分管领导为领导小组成员。领导小组负责市属医疗机构处方集中点评工作的组织领导工作。领导小组下设办公室，设在市卫生局医政处，由金伟兼任主任，医政处、信息中心等相关人员为成员，具体负责处方集中点评的组织、协调、技术支持和信息发布等工作。同时根据工作需要，抽调市属医疗机构药剂科（中药房）主任、高年资临床药师、药学管理专家及临床专家等，进行处方集中点评的人工审核工作。

（二）明确职责，落实工作

各市属医疗机构要高度重视处方集中点评工作，明确专人负责，务必认真做好本医疗机构处方（医嘱）信息数据的上传、比对和确认工作，不得迟报、漏报、瞒报。若未能准确、及时上传的，相应处方将被视为不合格处方计入对各医疗机构的处方点评结果。

（三）定期反馈，持续改进

建立处方点评通报公示制度。对于集中点评过程中发现有典型错误的、同类问题发生率较高的处方或医嘱，将进行全市通报。对发现连续多次有缺陷处方，造成严重用药错误的，将提交相关医疗机构进行调查处理。各医疗机构要根据通报结果切实开展自查，针对处方集中点评中发现的突出问题，要及时研究制定针对性的整改措施并落实。

在点评过程中若发现用药合理性存在争议的，市卫生局将定期组织专业人员进行讨论，以促进学术交流，提高用药的科学性、合理性、安全性。