各区、县(市)人民政府，市政府各部门、各直属单位：

《杭州市医养护一体化签约服务实施方案(试行)》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

杭州市人民政府办公厅

2014年9月3日

杭州市医养护一体化签约服务实施方案

(试行)

为规范开展医养护一体化签约服务工作，促进我市分级诊疗和医养护服务体系建立，推进合理有序就医，根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)和《杭州市人民政府办公厅关于推进医养护一体化智慧医疗服务的实施意见》(杭政办〔2014〕8号)精神，特制定本方案。

一、签约服务定义

医养护一体化签约服务是指以社区为范围，社区卫生服务机构为平台，各级医疗卫生机构纵向协作服务体系为支撑，街道(乡镇)和社区各方力量协同为保障，通过居民与具备临床诊疗和公共卫生服务工作经历的优秀全科医生签约的形式，因地制宜地为居民提供连续、综合、有效、个性化的健康服务。

二、签约服务对象和方式

(一)签约服务对象。具有杭州市户籍的参保居民。试点阶段以老年人、慢性病患者为重点，逐步实现参保居民全覆盖。

(二)签约服务方式。参保居民自愿在所在社区的医保定点社区卫生服务机构选择全科医生，签订一定期限的服务协议，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务、信息保密等内容。签约周期原则上不少于一年，期满后可续约或另选全科医生。每位居民同期只能选择1名全科医生;每名全科医生在服务能力范围内签约一定数量的居民。签约服务人数与签约医务人员配比原则上为1000-1500:1。

三、签约服务内容

(一)健康管理服务。将基本医疗资源和基本公共卫生服务有机整合，利用居民健康档案，为签约对象提供个性化的健康管理服务。免费开通杭州市居民健康互动平台，为签约服务对象提供市级医院诊疗记录、体检记录等个人健康信息查询和咨询预约服务，提高居民健康自我管理能力。

(二)社区医疗和双向转诊服务。积极引导签约服务对象选择社区医疗卫生服务中心就医，逐步建立社区首诊制。开展预约服务，设立以签约居民为服务对象的签约门诊，签约对象在约定时段至签约全科医生处就诊，可享受优先就诊、优先转诊等服务，原则上每人次就诊时间不少于10分钟。全科医生及其团队对上级医院下转的签约服务对象做好随访及后续健康管理工作。

(三)家庭病床服务和远程健康监测管理服务。根据医保政策相关规定，为年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展家庭病床诊疗护理服务。根据签约服务对象的需要，在符合社区卫生服务中心家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，可提供相关居家医疗、护理、远程健康监测管理等服务，提高居民居家健康管理能力。

(四)健康评估服务。每年为签约居民提供健康评估服务，并根据签约对象的健康评估情况以及实际需求，选择相应的“服务包”，开展个性化的医养护一体化服务。

四、签约服务费用

(一)签约服务费。试点阶段，对经有关部门批准的有效签约服务费按每月每人10元标准确定，其中，签约对象承担10%，市财政承担25%(列入市对区公共卫生服务专项奖励补助范围)，区财政承担65%。签约服务费实行专款专用。条件成熟后，有效签约服务费由财政、医保基金和个人共同承担。

(二)其他服务费用。开展医养护一体化签约的医养护服务项目，价格主管部门已明确项目和收费标准的，按规定收取;其他服务项目按双方约定收取服务费用。

五、签约服务支持

(一)签约卫生服务机构。将签约开展上门诊疗服务的次数纳入有效门诊服务人次统计范围，根据工作量相应增加社区卫生服务机构医保年度经费总额。经康复技能培训后取得《浙江省基层医务人员康复技能培训证》的医务人员，可上门开展康复服务。对签约的卫生服务机构内产生的符合医保政策的医疗护理费用，纳入医保支付范围并按规定进行结算。

(二)签约医生及其服务团队。

1.与签约的参保对象，按双方签订的服务协议约定项目开展服务。

2.加强对签约对象常见病、慢性病的诊治，开展优质双向转诊服务。

3.对需要开展远程健康监测管理的签约对象，提供健康监测建议，做好健康指导和委托跟踪管理服务工作。

4.对设立家庭病床的签约对象开展诊疗护理服务和相关培训，提高家庭成员的自我护理能力。

(三)签约服务对象。选择全科医生签约服务的主城区范围内各类市级基本医疗保险参保人员，其门诊医保起付标准下降300元;城乡居民通过签约的医疗卫生服务机构转诊至指定的上级医院所产生的诊治费用由医保部门按社区报销比例直接结算;调整家庭病床政策，对诊断明确、病情稳定、适合在家里进行检查、治疗和护理的患者，经签约医生评估后建立家庭病床，家庭病床费用按调整后的医保政策执行。

六、签约服务管理

(一)组建管理机构。各级卫生计生行政部门要建立健全相应的签约服务管理机构，加强签约服务管理，完善工作机制，优化签约服务流程。积极开展签约服务人员培训，提高服务能力和管理水平。医养护一体化签约服务采取社区卫生服务中心主任负责制，为全科医生开展签约服务提供技术支持和后勤保障。

(二)建立考核机制。建立由卫生计生、财政、人力社保等部门共同参与的医养护一体化签约服务考核机制，促进签约服务的规范化运作。同时，由卫生计生部门牵头，建立护理队伍培训和上岗考核机制。

(三)建立医养护一体化签约服务绩效奖励制度。在符合绩效工资有关政策和财务制度的前提下，各地可根据医养护一体化签约服务工作开展情况以及业务收入增长等情况增加绩效工资总额。各地应进一步完善绩效分配和考核方案，绩效奖励向签约服务的医务人员倾斜。

七、工作要求

(一)积极试点，规范管理。医养护一体化签约服务是智慧医疗服务的核心，要充分认识全科医生签约服务的重要意义，完善工作机制，采取切实有效的措施，在不断积累经验的基础上，推进签约服务的规范实施。

(二)强化培训，提高能力。加强全科医生团队人员培训，重点强化服务理念、专业技能、团队建设、沟通技巧等方面的培训，提升团队整体服务能力，提高居民对医养护一体化签约服务的信任度和满意度。

(三)广泛宣传，营造氛围。充分利用街道、社区力量，多渠道广泛宣传医养护一体化签约服务，着重突出签约服务惠民、利民的特点，提高医养护一体化签约服务的认知度和接受度，全科医生要加强与签约对象的沟通，做到充分告知，提高签约服务的知晓率和落实率，逐步引导社区居民首诊到社区。

(四)整合力量，提高服务。签约服务管理是一项以卫生计生部门为主、多部门联动、社会广泛参与的惠民服务。为提高服务质量，提升服务效果，各区、县(市)可规范选择符合卫生计生部门要求、已实施医保定点的社会力量参与。

本实施方案自公布之日起30日后施行，由市卫生计生委负责牵头组织实施。