建立分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。杭州市60 岁以上老年人口占19.35%，人口老龄化不仅带来巨大的养老压力，而且对医疗保健服务提出了更高要求;80% 的卫生资源集中在城市主城区，医疗资源配置不均衡，约80% 的城市卫生资源集中在大中型医院，形成 “虹吸”效应。2014 年，杭州主城区社区卫生服务机构总诊疗人次仅占总诊疗人次的26.8%, 基层医疗服务的利用效率不高;2007 年杭州省市医保定点放开后，患者自由就医、无序就医造成了医疗费用的过快上涨。因此，合理的医疗秩序尚待形成，开展分级诊疗十分紧迫。

2014 年以来，杭州市创新性地以区域卫生信息互联互通为纽带、以资源下沉和医、养、护签约服务为抓手，探索建立区域分级诊疗体系。本文主要介绍杭州市区域分级诊疗体系布局、区域分级诊疗信息化体系和运行成效。

一、杭州市区域分级诊疗体系布局

杭州市利用信息技术助力区域分级诊疗体系构建，首先以统揽全局、顶层设计的思维，谋划分级诊疗实施布局、创建协作转诊运作流程、营造医疗资源纵向流动，从而指导以区域卫生信息平台为基础的区域分级诊疗信息化体系建设，通过信息的互联互通把相应平台上的各类服务应用相互协同起来。

1 确定体系布局

杭州市分级诊疗服务体系为“2+3”布局，在主城区由省、市医院(含中医、中西医结合医院)和基层医疗机构两级医疗机构构成;在萧山区、余杭区、富阳区及四县(市)由省、市医院、县级医院和基层医疗机构三级医疗机构构成。

2 创新医疗联合体机制

以主城区行政区划为基础，以市级三级综合医院为牵头单位，联合区域内社区卫生服务中心，组成跨行政隶属关系、跨资源所属关系的紧密型医疗联合体，实施医疗资源统筹管理，有序开展双向转诊，慢病治疗药品的统一配送，巩固和深化全科医生签约服务，强化社区卫生服务中心医务人员的业务指导培训。同时，所有市级公立医院与主城区社区卫生服务中心组成双向转诊医疗联合体，通过全市统一的双向转诊平台，促进构建分级诊疗体系。

3 实施资源下沉

在县域，通过省市公立医院对县级医院输血型帮扶，使患者在县域留得住，县级医院也接得住。根据受援医院的特点和需求，建立重点托管和全面托管两种协作模式。重点托管型由市级三级甲等医院开展重点学科建设的帮扶，重在提高业务能力。全面托管型采用市级三级甲等医院将县级医院设立为市级医院的分院的方式，将大医院的管理、技术、学科、人才、信息等资源向县级医院全面延伸，合作更为全面、密切。

4 运行保障机制

在分级诊疗体系建设中，杭州市坚持政府主导，做好创新制度的设计，大医院帮扶、提升基层医疗机构能力的运行成本，既不能让老百姓来买单，也不能由大医院和基层医疗机构来承担，增加任何一方的负担，都会成为新的逐利点。广大医务人员是提供医疗卫生服务的主体，也是区域分级诊疗信息系统的直接操作者，必须鼓励医务人员积极使用各类信息系统。杭州市通过统一安排财政经费购买服务，会诊费用每年年底按相关市属医院实际开展会诊量进行统一结算后划拨，基层医疗卫生机构通过会诊中心提交市级医院会诊的，一律不承担会诊费用，也不得向患者收取会诊费用，确保患者能够就近在家门口的社区卫生服务机构享受市级医院提供的免费远程会诊服务。

二、区域分级诊疗流程设计和运行规范

1 签约转诊运行流程

(1)全科医生签约

以社区卫生服务机构HIS 为统一入口，通过HIS 医生站启动双向转诊平台，采用省市医保卡实名认证机制插卡签约操作，双向转诊平台调用医保接口进行医保待遇类型识别确认，同时平台保存签约数据，并将签约数据反馈到HIS 系统。医生在签约时须进行签约居民重点人群分类。签约周期原则上不少于1 年，期满后可续约或另选全科医生。全科医生签约服务流程见图1。

(2) 门诊预约转诊

针对基层医疗机构的门诊疑难患者，由门诊医生根据病情需要，判断是否需要上转(前往)上级医院，若病情需要，门诊医生在诊间帮助患者预约上级医院专家门诊号源，同步上传患者诊疗信息，同时调用医保接口把转诊信息传送给医保部门，平台保存转诊数据，并将医保转诊数据反馈到HIS 系统。通过基层上转患者就诊时，上级医院HIS 系统会主动提示该患者为基层转诊患者，并向医生展示患者在基层的就诊信息，如基本信息、初步诊断信息、转诊原因等。

(3) 检查预约转诊

基层医疗机构门诊医生根据患者病情需要，预约上级医院向基层医疗机构开放的检查资源，目前主要为超声、普通放射线检查、CT、磁共振、动态心电图、消化内镜，同步上传患者诊疗信息。利用信息化手段减少转诊患者在上级医院初诊检查开单环节。

(4)住院转诊

基层医疗机构预约上级医院床位资源，同步上传患者诊疗信息，上级医院床位协调中心根据住院转诊患者病情进行床位资源调整，并做好上转患者接诊的绿色通道服务。

(5)上级医院下转

转诊患者在上级医院诊疗的信息，于就诊结束后，第一时间回传到基层转诊医生诊间。同时，当患者住院后，系统第一时间将患者的住院情况反馈到基层转诊医生，在诊间实时了解患者在上级医院的住院治疗进展。当某些患者病情具有回转社区康复的指征时，上级医院可将患者转回社区，社区收到转诊请求后可提前做好患者转回准备工作。

(6)双向转诊管理

通过双向转诊平台，市区两级卫生主管部门、省市级医院及基层医疗机构可通过转诊管理软件宏观了解转诊业务开展情况，对转诊业务数据进行分析，统筹管理转诊资源分配和利用情况，为制定政策提供基础支撑数据。双向转诊流程见图2。

全科医师可通过软件对患者转诊进行管理：①实时了解患者转诊情况，尤其是患者在上级医院就诊情况的实时掌握，如是否就诊、住院情况等;②转诊患者就诊信息的全程记录与查询，基层医生通过诊间客户端可查阅患者历次转诊记录、上级医院就诊结果信息和上级医院出院医嘱等。③通过诊间客户端，医生可获取停诊信息，为患者提供转诊取消、换号等服务。④对转诊进行满意度评价，结合上级医院就诊结果、患者对上级医院就诊满意度情况，客观、综合地对转诊进行满意度评价，满意度按5 个级别(1 级~5 级)进行评级，1 级为差，5级为优。

2 预约转诊规范

(1)执行实名转诊制度

预约转诊采取实名制，医生在预约转诊时，通过插入省市医保卡, 确认患者姓名、身份证、联系方式等真实信息，并与医保平台实时交换医保待遇信息。

(2)确认转诊时间和细则

市属医院出诊专家和特需名医门诊号源必须提前14 天向市双向转诊平台开放一定数量的号源，总体向转诊平台开放的专家号源比例不低于30%，门诊取消预约截止时间为就诊前1 天16:00。当日转诊共享医院现场挂号资源。

(3)建立管理制度和管理部门

市属医院完成全院床位资源打通使用，建立转诊制度，设立双向转诊管理部门，为急诊转诊患者开通绿色通道。

(4)交换患者转诊资料

接入平台的各医疗机构必须以接口形式向平台提供患者转诊相关资料，包括入院记录、出院小结、检查报告、检验报告、患者最近一次诊疗记录和门诊处方。平台支持接口形式查阅患者转诊资料。

三、区域分级诊疗信息化体系构建

全科签约和分级诊疗的信息化是一项系统工程，需要多层次、多形式、多模式的信息化体系来支持。包括电子健康档案系统、区域卫生信息平台、远程会诊、全科医生签约、双向转诊、跨省转诊6 个部分。

1 建设全市电子健康档案系统以实现卫生服务的连续记录

杭州市电子健康档案系统的建设思路是把健康档案管理与社区慢病管理、特殊人群保健管理、周期性体检等卫生服务有机地整合在一个信息系统中，并通过区域卫生信息平台获取在医疗机构的医疗活动过程中产生的健康信息，同时向区域卫生信息平台提供健康档案的结果记录，实现卫生信息的互联互通和信息共享。基于上述建设思路，按照《国家基本公共卫生服务规范》, 建立全市统一的城乡居民电子健康档案系统，采用B/S 结构部署在市级卫生数据中心，以WEB 浏览器方式提供给全市社区卫生服务机构和公共卫生机构使用。全科医生应用这个系统对签约居民开展基本公共卫生服务管理。

2 通过建设区域卫生信息平台实现区域信息互通共享

杭州市按照国家卫生和计划生育委员会卫生信息化“46312”要求，于2012 年启动区域卫生信息平台建设，目前平台接入杭州市所有市属医院以及80% 以上的区、县(市)平台 ( 数据中心)，实现诊疗数据动态采集。通过区域卫生信息平台，实现电子健康档案系统与全科医生诊间系统集成互通，支持全科医生基本医疗和基本公共卫生服务工作深入融合。基于杭州市区域卫生信息平台，实现了集中式的区域电子健康档案共享和分布式的区域医疗影像共享，医生工作站嵌入电子健康档案调阅模块，经授权的医生在医生工作站只要插入患者的市民卡，其个人基本情况、疾病史、过敏史等信息以及诊疗数据都能实时调阅，医生通过共享系统可以查阅患者在本院及其他医院拍摄的影像资料，患者看病不需要再带着影像胶片。同时，市属医院医生开检查单时，如果患者此前已有同类检查将会发出提醒，在确保医疗安全的前提下避免重复检查，节约患者的医疗费用支出和时间成本。

3 通过建设远程会诊平台推动优质资源纵向流动

创新实施了市属医院对城区社区卫生服务中心的远程影像会诊、远程心电会诊和城市辐射县域的远程影像会诊、远程病理会诊。例如远程影像会诊，如遇疑难病例，即时向对口的市属医院提出会诊申请，会诊申检单和原始图像直接传送至对口市属医院的RIS/PACS 系统中，市属医院影像会诊医生收到系统会诊通知和会诊短信通知后，及时完成疑难病例的专家判读，会诊意见及时返回提交申请的社区卫生服务中心。市属医院影像会诊医生出具的会诊意见，由社区卫生服务中心放射医生参考会诊意见并出具最终报告。市属医院RIS/PACS 系统中保留会诊申请单和原始影像资料备查，社区卫生服务中心RIS/PACS 中保留会诊意见及会诊医生备查。对于急诊会诊，会诊医院在收到疑难病例申请后，半小时内完成会诊并反馈结果;常规会诊时，会诊医院在收到会诊申请后，1 个半小时内完成会诊并反馈结果，如遇诊断有疑问时，双方应积极进行协商并作出诊断。

4 建设双向转诊平台以促进分级诊疗体系建立

2014 年，杭州市在国内率先推行医、养、护一体化全科医生签约服务, 按照区域分级诊疗流程设计，建设了全市统一的连接所有市级医院和城区全部社区卫生服务中心的双向转诊平台，90% 以上的在杭省级医院也加入了这一平台。该平台具有医养护签约、移动签约、转诊备案、检查预约、电子病历上传下载、转诊满意度评价等功能。平台客户端与医院HIS 系统对接，实现与医生诊间完全整合;平台对接区域卫生信息平台，与电子健康档案系统交换签约数据，用于全科医生对签约居民的基本公共卫生跟踪服务;平台对接市医保平台，实现签约信息和转诊信息与医保系统的实时交互。按照区域分级诊疗运行规范，平台对接入医疗机构、科室(病区)、全科医生和上级医院专家医生、签约居民等基础医疗资源进行统一管理，建立号源池、检查池和床位池。目前接入10 家省级医院、13 家市级医院、18 家区、县(市)医院，此外，还包括部队、厂矿医院各1 家，以及75 家社区卫生服务中心、300 多个服务站。2015 年11 月起，所有市属医院还直通京沪，与北京、上海38 家知名医院实现跨省转诊预约。杭州市分级诊疗信息化体系建设情况见图3。

四、区域分级诊疗体系运行成效

1 全科医生签约覆盖面逐年扩大

2015 年，主城区841 名全科医生参与签约，签约居民52.01 万。2016 年，签约全科医生增加到1161 名，签约居民71.50 万，同比增长17.01 万人次。

2 分级诊疗机制进一步建立

运行3 年以来，64.48% 的签约患者选择了在社区就诊，签约居民社区就诊率较2015 年增长了3.20%;11.84% 的签约患者在社区就诊后由签约医生转诊到省市医院就诊，签约居民转诊率较2015年下降了3.91%，其中精准预约转诊4 万余例。

3 协作机制进一步健全

公立医院与基层医疗机构通过远程会诊中心等机制，进一步密切了协作关系。全市影像中心开展会诊49 498 例，全市心电会诊41 140 例，全市病理标本集中诊断4.7 万例，县域临检中心标本送检量472 695 万例。由于基层医疗机构能力的提升，以及联合会诊中心的支持作用，以往许多需要在省、市医院诊治的疑难病例在基层医疗机构得到了确诊和治疗。

4 群众对改革有了获得感

根据第三方测评数据显示，2014 和2015 年度群众对市级公立医院总体满意率均保持在97.52%以上，比改革前的2013 年增长1.27 个百分点。2016 年11 月，《浙江省杭州市借助信息化改善医疗服务》及《浙江省杭州市推行医养护一体化全科医生签约服务，探索建立分级诊疗体系》作为国务院医药卫生体制改革领导小组办公室组织汇编的全国医改典型案例之一。