基层医疗卫生机构是县域医疗卫生服务体系的重要组成部分，承担着居民家门口的健康“守门人”的重要职责。医改的实践表明，基层医疗卫生机构职能的充分发挥，不能仅仅依靠自身的单打独斗，更需要县域整体力量的支持加以保障。基层医疗卫生机构更应该是一个“平台”，各级各类医疗卫生机构和公共卫生机构都应适当参与其中，最终通过这一“平台”和“窗口”为群众提供全面、连续、生命全周期的健康服务。那么，各地如何进一步整合县域资源，增强基层医疗卫生服务能力，推进分级诊疗体系建设？请看本期《领航基层》。

紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“县域医共体”）建设通过整合区域医疗卫生资源，促进优质医疗卫生资源下沉基层，提升基层医疗卫生服务能力，促进分级诊疗体系建设。本文通过梳理国家县域医共体建设试点地区助力基层能力提升、创新体制机制、激发内生活力等典型做法，以期为其他地区提供参考和借鉴。

“输血”加“造血”

助力基层提质增效

加强培训，提升基层卫生人员岗位胜任力。试点地区县域医共体牵头医院普遍采取培训培养、师带徒、跟班进修学习等方式，提升基层卫生人员岗位胜任力。浙江省东阳市县域医共体内开展“模块化培训”，将基层常见疾病分门别类，实施“小班制”教学，考试合格后颁发培训合格证书，每月工资增加50元，促使基层卫生人员从“不愿学”到“争着学”。山西省万荣县医疗集团对乡镇卫生院采取“派下去、送上来，一对一、一换一”的集中培训、上下联动举措，乡镇卫生院“三基”水平显著提高，补齐了部分机构的儿科、妇科短板。广东省阳西县县域医共体总院统筹安排乡镇卫生院医疗骨干到县级医院跟班学习，培养医疗和护理骨干，为乡镇卫生院“造血”。

专家下基层帮带，规范基层医疗行为。试点地区县域医共体牵头医院普遍采取定期派专家下基层坐诊、查房带教和手术会诊等方式，带动基层医疗服务能力提升。广东省阳西县县域医共体总院为乡镇卫生院派驻第一院长、挂职副院长、科主任和护士长，建立县镇联合病房和专家工作室，实行科对科精准帮扶。陕西省眉县总院下派县级医疗骨干到乡镇卫生院担任业务副院长，下沉中高级职称人员对口帮扶，采取定单位、定人员、定目标、定责任、定考核、定待遇“六定”措施，实施管理、医疗、护理规范“三同步”。新疆维吾尔自治区拜城县县域医共体建立“以科包院”制度，牵头医院下派科室主任、护士长担任乡镇卫生院行政院长、副院长，选派医生、护士轮岗排班，落实全日制坐诊、巡回指导、就地培训等任务。

创建特色专科，促进基层专科服务能力提升。部分试点地区县域医共体牵头医院帮助基层医疗卫生机构建立特色专科、全科—专科联合门诊和联合病房，补短板强弱项，提升基层专科医疗服务能力。安徽省天长市制订中心卫生院特色专科实施方案，利用牵头医院的技术力量，重点加强卫生院儿科、妇产科、康复医学科等特色科室建设，实现特色专科业务增长和基层诊疗服务能力提升。浙江省德清县县域医共体在基层开设全科—专科联合门诊、专科医生工作室、康复联合病房等，县级医院专家定期下沉传帮带，快速增强基层医疗服务能力。山西省孝义市探索基层医疗卫生机构“一院一品一特色”专科发展路径，保障基层“下转患者接得住”能力不断提升。

加强基层首诊病种能力建设，管理规范延伸基层。部分试点地区县域医共体加强基层病种能力建设，稳步推行乡镇卫生院和村卫生室“6S”管理模式。广东省连州市医共体质量管理中心统一制定乡镇卫生院常见病种临床路径及处方集，初步实现基层医疗服务同质化管理。重庆市荣昌区以基层66个首诊病种为抓手，着力提升基层首诊病种收治能力；由两家医共体总院负责制定统一的质量控制标准，每年至少开展一次质控活动，确保乡镇分院服务病种诊疗规范。新疆维吾尔自治区拜城县制定县乡村分级诊疗病种、常见病出入院标准、双向转诊标准和转诊程序等文件及规章制度，并将总院“6S”管理模式推行至所有乡镇卫生院和村卫生室。

互联网+资源共享，实现“共享同质”。多数试点地区县域医共体内建立开放共享的影像、心电、病理、检验等中心，创新“基层检查、上级诊断、区域互认”模式，节约基层运行成本，促进诊断同质化，方便居民看病就医。浙江省德清县县域医共体建立影像、检验、心电和消毒供应等共享中心；以影像中心为例，全县放射科医生集中办公，基层医疗卫生机构仅配放射技术人员，避免重复检查，实现影像诊断同质化。山西省阳曲县医疗集团组建远程影像、心电、检验病理、信息、消毒供应、会诊“六个中心”，节约仪器设备的购置资金和运营成本，解决基层无专业人员及因开机量不足导致的试剂浪费问题，全面提升县域诊疗质量和效率，让居民享受到看病快、看病好的福利。

牵头医院参与家庭医生签约服务，提升服务内涵。试点地区县域医共体牵头医院普遍参与基层家庭医生签约服务，让签约服务更有质量，让百姓更信任。浙江省玉环市实行“1+N”签约计划，即在家庭医生+社区护士签约团队的基础上，引入县域医共体总院专家、健康专员、社会义工等，协同提供健康管理服务。山西省介休市打造家庭医生“六连发”签约团队，团队成员含村医、乡医、县级医院骨干医师、专科医师、学科带头人、首席专家，实行分类签约、有偿签约和差别化签约。

加强政策协同

激发基层活力

人、财、物统一，推动基层科学化管理。试点地区县域医共体普遍实行人、财、物的统一管理。山西省万荣县医疗集团实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理，通过行政统一管理，对乡镇卫生院重大人、事、物进行宏观部署与考核；通过人员统一管理，为乡镇卫生院补充急缺人才；通过资金统一管理，确保基层资金规范使用。福建省尤溪县县域医共体总院直接分管乡镇卫生院人、财、物，承担基层办医职责、管理职能以及公共卫生服务等工作；对公办村卫生所，实行人事、财务、药械、业务、绩效、信息、养老保障“七统一”管理。云南省云县由县域医共体牵头医院对医共体内成员单位的人、财、物实行“七统一”管理，即统一人力资源与绩效管理、统一财务预算制管理、统一HIS一体化和数据标准、统一公共卫生管理、统一质控体系、统一医保总额打包支付、统一药品设备耗材采购，基层医疗卫生机构科学化管理水平稳步提升。

创新编制人事制度，促进上下联动。部分试点地区县域医共体实行编制“周转池”制度，为优化基层人才队伍、人员布局提供了支撑；多数试点地区落实“县招乡用”“乡管村用”管理机制，增加基层岗位吸引力。安徽省阜南县实施编制“周转池”制度，增加周转编制和社会化用人员额，将专业技术人员优先统筹入编，以“县招乡用”机制建立技术人员流动渠道。河南省郸城县建立编制“周转池”，按照“县招乡用、乡管村用”的原则推进人事制度改革，通过等额对调、业务骨干下派和科室深度融合等形式，推动专家、学科、管理“三下沉”，带动基层医疗卫生机构能力、质量、效率“三提升”。

薪酬分配制度联动改革，调动积极性。少数试点地区对公立医院和基层医疗卫生机构的薪酬分配制度进行联动改革。福建省尤溪县优化县域医共体薪酬分配机制，县级医院在实行工资总额制、全员目标年薪制、年薪计算工分制的基础上，优化基础绩效分配机制；乡镇卫生院实行薪酬总额制和工分制，薪酬总额按基本医疗、基本公共卫生、行政管理工分分别占50%、40%、10%的比例进行分配，并实行“质化量化双考核”制。浙江省东阳市推动基层医疗卫生机构落实“两个允许”，针对山区、半山区等困难地区创新“地区系数”，将基层医疗卫生机构所在区域划分为城区、平原、半山区、山区4类，地区系数分别为1、1.1、1.15、1.5，据此对财政人头经费、公共卫生经费等实行地区差异化分配；同时，在基本工资基础上，增加岗位工资、医疗绩效工资、公共卫生绩效工资、签约服务绩效工资、其他（山区补贴和模块化培训补贴），其中医疗绩效工资、公共卫生绩效工资实行当量考核制度。

医防融合和健康管理协同，提升健康服务效能。试点地区县域医共体积极探索医防融合机制，推进基本医疗和基本公共卫生服务融合，推动上级医院、专业公共卫生机构与基层医疗卫生机构建立紧密协作关系。浙江省玉环市县域医共体构建“两员一中心一团队”机制（“两员”即公共卫生机构向医共体派出公共卫生专员和联络员，“一中心”即医共体内建立公共卫生管理中心，“一团队”即以专业公共卫生机构为主体组建医共体公共卫生服务指导团队），深入推进医共体内公共卫生和临床医师队伍、资源、服务、信息四方融合，全力打造适合当地发展的“未病早防治、小病就近看、大病专家看、慢病有管理、转诊帮对接”的医防融合新体系。陕西省眉县将县妇幼保健院、疾病预防控制中心根据功能定位纳入县域医共体，总院设立慢病管理中心，县级医院设立健康教育科，乡镇卫生院设立慢病管理科，推动人员、职责、信息、考核、绩效“五融合”，建立“健康教育、免费体检、疾病筛查、评估反馈、精准施策、中医康复、追踪随访”的医防融合七步工作法。

建立医保利益共享机制，强化健康管理效能。部分试点地区县域医共体实行医保总额打包预付制，推动县外就诊患者和医保基金向县域回流，激发医共体控费的内生动力。安徽省天长市按照“总额预付、超支合理分担、结余留用”的原则，将全市城乡居民医保基金总额打包预付给两个医共体牵头医院统筹管理，结余资金按6∶3∶1的比例在县、镇、村三级医疗机构之间分配。河南省郸城县按照“总额预算、季度拨付、结余留用、超支不补”的原则，按季度将医保基金的90%打包给各医疗集团，对结余基金经考核后按5∶3∶2的比例在县、镇、村三级医疗机构之间分配，激发县域医共体内成员单位的内生动力，推动医疗卫生机构主动控费，强化基层健康管理功能。

顶层设计

目标清晰

县域医共体之所以能够起到强基层的作用，还在于坚持了以下路径：

顶层设计把强基层、提能力作为首要目标。2019年5月，国家卫生健康委、国家中医药管理局印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，提出以维护健康为目的，构建县域整合型医疗卫生服务体系，提升基层医疗卫生服务能力的改革目标。

各先行先试地区，把提升基层能力和质量作为首要任务。典型地区县域医共体通过培养培训基层卫生人才、专家下沉基层传帮带、建设基层特色专科、加强基层首诊病种能力建设、远程共享服务助力等强基层举措，推动基层医疗服务能力和质量提升。

体制机制改革创新，政策协同联动，激发基层活力。县域医共体人财物统一管理、编制“周转池”和“县招乡用”“乡管村用”人事制度创新、薪酬分配制度联动改革、医防融合和健康管理协同、医保总额打包利益共享等改革创新，促进基层医疗卫生机构管理精细化、治理科学化，激发基层内生动力和活力。

基层医疗卫生机构能力提升和职能的充分发挥，得到了各方力量的支持。基层卫生工作不仅仅是基层医疗卫生机构开展的工作，需要政府、社会各界的力量支持。县域医共体建设在此方面发挥了重要作用，推动了基层卫生提质增效，助推了基层卫生高质量发展。