近年来，中国医改不断向纵深推进，公立医院成为深化医改的主要舞台，相关政策密集出台。2019年国务院办公厅下发《关于加强三级公立医院绩效考核的工作意见》，2020年国家卫生健康委下发《关于加强公立医院运营管理的指导意见》，并持续开展公立医院经济管理年的活动，2021年国务院办公厅下发《关于推动公立医院高质量发展的意见》。这些政策不断提醒和强调公立医院应尽快补齐内部运营管理的短板和弱项，在坚持公益性的同时加强精益化管理。同时，外部环境的变化以及相关领域的改革（如医保支付DRG/DIP、双向转诊、县域医共体建设、药品集中带量采购、医疗服务价格调整等），也促使公立医院重视并加强运营管理和成本管控，实现效率和质量“双提升”。

在此背景下，《卫生经济研究》编辑部联合上海市卫生和健康发展研究中心、上海市卫生经济学会、浙江省卫生经济学会，于2023年5月20日在杭州举办了“医保支付制度与医院经济运行论坛”，来自卫生健康和医疗保障行政管理部门、相关研究机构及医学院校、医疗机构相关人员180余人参加了此次论坛。浙江省人民医院党委书记、《卫生经济研究》杂志主编洪朝阳在论坛开幕式上致辞。

论坛分为两个部分。一是主题演讲，由《卫生经济研究》杂志副主编徐芸主持，浙江省医疗保障局徐伟伟副局长、西安交通大学毛瑛教授、上海交通大学医学院附属新华医院刘雅娟总会计师、国家卫生健康委卫生发展研究中心王书平副研究员、首都医科大学国家医保研究院蒋昌松副研究员分别作了精彩的主题演讲。二是圆桌讨论，由《卫生经济研究》杂志学术指导委员会主任委员金春林主持，20余位与会的学术指导委员会委员参加了圆桌讨论，围绕医保支付方式、药品集中带量采购及医院经济运营等主题，进行了广泛的研讨与深入的交流，以期为相关机构及部门决策提供参考。

现将论坛主要观点综述如下。

1 关于医保医疗的协同发展与治理

全民医保是保障人民健康的一项基本制度。徐伟伟指出，当前我国建起了全球最大的基本医疗保障体系；在政策范围内，医疗费用报销比例逐步提高，从全国看住院费用报销比例80%左右、门诊费用报销比例70%左右；以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成，更好地满足了人民群众多元化医疗保障需求。但在医保改革过程中也存在一些问题，例如医保目录内医疗项目跟不上医学技术发展，医生出于临床疗效及使用习惯，在实践中往往会选择医保目录外药品，百姓的医疗负担依然较重。

国家卫生健康委卫生发展研究中心万泉研究员认为：医疗费用的增长远远快于医保筹资的增长和社会经济的增幅，虽然个人现金卫生支出占卫生总费用的比例有所下降，但主要依赖社会卫生投资的增加以及疫情原因带来的政府卫生投入增加，个人实际医疗负担并没有下降；同时，基层医疗卫生机构和县级医院的医疗费用占比一直呈下降趋势，期望的拐点并没有出现；另外，公立医院亏损比较严重，但扩张速度较快，我国是近年来全球床位持续增加的两个主要国家之一。

对此，徐伟伟认为：医保福利和保障待遇并不是越高越好，而是要与社会经济发展相匹配，必须量力而行、尽力而为；医保基金要精准兜底，建设法治医保、公平医保、平安医保、协同医保、智慧医保。王书平认为，要融合医保医疗两大领域改革，构建整合型服务体系，实行总额控制下复合支付方式，即推行门诊按人头总额预算管理、住院按病组分值付费，合理引导医院主动规范医疗行为；全面推行以集团为单位的医保总额预算、结余留用、合理超支分担管理，引导集团主动控费。还有不少与会专家提出，应明确基本医保的功能定位，将慢病防控纳入医保支付范围，甚至可以允许医保结余资金支付健身费用，也可设置一个体检包，医保报销大部分，个人负担一小部分，以此提高体检率，有利于民众主动维护健康。

从资源配置的角度，复旦大学田文华教授、中山大学黄奕祥教授认为，必须关注医院微观运营高效和整个宏观服务体系低效之间的关系，目前每家医院都在高效运转，而卫生服务体系的总体效益却不理想。金春林认为：当前我国有糖尿病患者1亿多人、心血管患者2亿多人，看病难、看病贵问题依然存在，关键在于要合理配置卫生资源，关注医护人员的数量及质量，敢于把钱花在医务人员身上，而不是建医院、买设备。

浙江省卫生健康委体改处顾亚明处长认为，大家对“三医联动”高度关注，反映不同部门有不同的立场站位和观点，这也是情理之中的，应理性看待、系统思维。党的二十大提出促进医保、医疗、医药协调发展和治理，对此如何贯彻：一是立场站位要更高，兼顾局部和整体，平衡好患者、医保、医疗和企业等多方利益；二是建立一种公开公正、同心同向的谈判协商机制，实现协同治理；三是坚持问题导向，没有一项改革是十全十美的，要勇于承认“有缺陷”，为改革“打补丁”；四是既要注重顶层设计，又要注重以实践为基础、以问题为导向的案例式研究，总结凝练可复制、可推广的改革经验；五是注重中间制度设计，各地起始条件千差万别，没有一种模式通用，但大家的改革目标相似，可以设置一些中间路径，分阶段实现。

综上，与会专家一致认为，医改涉及不同的部门，必须协同发力，协同治理，否则会出现政策冲突或政策真空，影响改革效果。所有政策要以改革发展战略目标来统领，围绕“以人民健康为中心”，从全生命周期、全体系方案统筹考虑，遵循科学程序来制定；从更高的战略层面系统、全面评估医改政策的实施成本及效果（包括远期及近期效果），不能仅从一个视角、一个侧面去看待问题。

2  关于完善多元复合医保支付方式

2021年，国家医疗保障局印发《支付方式改革三年行动计划》，明确到2024年底全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。在DRG/DIP支付方式下，根据诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的分组。医保不再根据病人在院实际费用对医疗机构进行支付，而是按照相应分组的付费标准进行支付。毛瑛认为，DRG/DIP打包支付意味着医保从数量付费走向了质量付费，从后付制走向了定价标准透明的预付制，促使医院运营更加关注成本控制，推动医院从经验医疗、作坊式医疗、浪费医疗走向标准化医疗、循证医疗、成本医疗，倒逼医院产生提质、控费、增效的内生动力。不少与会专家指出，在实际执行过程中，DRG/DIP支付存在不少问题。毛瑛指出，DRG/DIP改变了医保原有的总额控制的资金管理方式，由过去的“分蛋糕”变为现在的“抢蛋糕”，加剧了医院之间竞争。金春林认为，DRG/DIP支付方式主要负责住院时段发生的费用，而且不管疗效如何执行相同的支付标准，不太科学。南方医科大学邹俐爱研究员认为，在DIP下，县级医院及城市大医院都要“挣工分”，因此不可能将病人下沉到基层，分级诊疗很难实现；相对来说，DRG比DIP稍好一些，但“挣工分”制度肯定不能长久。中国人民大学王虎峰教授认为，DRG/DIP支付方式的实施初衷是规范医疗行为，买卖双方公平合理，但结果是“抢工分”，使大家都不愿开展真正体现价值的医疗服务。四川大学潘杰教授认为，当前的看病难、看病贵主要是找好的医生难、看大病贵，DRG/DIP支付方式对此没有很好的解决措施。安徽医科大学杨金侠教授认为，DRG/DIP支付方式与现在医共体建设的预期目标相冲突，原来按人头付费对促进以健康为中心非常有利，但DRG/DIP支付方式严重冲击了好不容易建立起来的分级诊疗格局。福建医科大学郑振佺教授认为，DRG/DIP支付标准以历史费用为依据，缺乏科学性、合理性，争议很大；同时，中西医“同病同效同价”支付在操作上比较复杂，较难执行。与会专家认为，目前对DRG/DIP支付方式的评价有些“神化”，实践证明，单一支付方式不能解决所有问题，“按下葫芦起了瓢”，因此必须根据各级各类医院及不同医疗服务的特点，以价值医疗为目标，推进医保支付方式分类改革，实行多元复合支付方式。具体来说，国家医学中心、区域医疗中心实行按项目付费，以疑难重症比例、住院患者转诊比例为指标进行考核；地市级三级医院、县级医院实行DRG/DIP支付；基层医疗卫生机构实行按人头打包支付，以年均住院率为指标进行考核。在具体实施中涉及病案的规范填写、医疗安全的防范、信息系统的支撑等，毛瑛认为需要联合医保、医务、药剂等部门，促进医院粗放式管理向精细化管理转变，促进医院控制成本、发展技术、调整学科发展。徐州医科大学谈在祥副教授指出，在现行医保管理中处罚制度比较混乱，亟须向法制化轨道推进。邹俐爱认为，目前的医保飞检对过度医疗的合理判罚机制尚未建立，希望能够畅通申诉渠道，成立权威界定机构。安徽医科大学李绍华教授认为，在DRG/DIP三年目标实现后，亟待确定未来的发展方向或两者融合转换机制，深入研究支付标准的调整规范，保证分组科学、权重合理、费率/系数公平，实现对医院及医生的正向激励。福建省肿瘤医院正高级会计师陈新平也认为，需要对DRG、DIP、C-DRG、按病种支付等方式进行整合。

3  关于加强药品耗材集采与医保支付的衔接

与会专家交流了对药品耗材集中带量采购的看法与认识。药品耗材集中带量采购从开始的分散采购，经历地市招标、省级招标，目前主要是联盟集中带量采购，其机制设计都是医保部门代表医疗机构或医疗机构联合起来，企业公平竞争，实现以量换价，降低药品价格。从产业的角度来讲，我国药品生产企业有5000多家，医疗器械生产企业从2018年的1.5万家左右增加到2022年的3万多家，远远多于美国（医药生产企业仅800多家）、德国（600多家）、日本（300多家），因此很有必要进行集中带量采购，促进医药产业提高集中度或解决一些卡脖子问题，实现高质量发展，同时保障医保基金安全。

2018年以来，国家组织开展了8批药品带量采购，共纳入333种药品，平均降价超过50%，累计结余费用超过5000亿元。总的来看，国家组织药品带量采购中，中选药品用量占80%以上、金额占60%左右，非中选药品用量在20%以内、金额占40%左右。耗材方面，三批带量采购主要涉及支架、关节、脊柱，价格降幅一般超过80%。集采节省的费用，一部分减轻了病人经济负担，一部分减少了医保基金支出，大部分用于医疗机构运行，实现了多方受益。

相关文件规定，2019年中选药品以中选价格为支付标准，2021年以中选价格为基准，两者有所差别，总体原则是集采药品医保支付标准与集采中选价格协同。另外，各地在具体操作时，中选药品基本以中选价格为医保支付标准；未中选品种又分为过评药品、未过评药品，部分省份执行同通用名下中选药品的支付标准；对未过评药品，要求不得高于同通用名下通过一致性评价药品的支付标准。耗材方面比较复杂，比如2021年在执行支架集采时，各地对医保支付标准的设定相差很大。有的地方不管进口还是国产，只要是心脏支架，医保只支付798元；上海市医保对未中选心脏支架可支付7000元；北京市DRG支付标准在实施支架集采的首年不调整。

蒋昌松认为，医保支付标准尚有较大的优化空间：公平性方面，对已达国家提出的三年过渡期药品，应尽快出台统一的医保支付标准；合理性方面，接续之后中选产品以中选价格为医保支付标准，医疗机构没有任何结余，对低价中选的企业存在一定的不合理性，建议通过同通用名下量价加权或选择最高中选价格，统一医保支付标准，医疗机构使用便宜的中选药品就可获得差价部分的收入；科学性方面，建议将集采红利传递到全社会，而不仅仅是医疗机构；同时，有些地方根据医保支付标准强行要求企业将耗材价格降到一定幅度，这不是科学可持续的价格形成机制。武汉大学王全副教授认为，应抓住集采的窗口期，小步快进调整医疗服务价格，体现医务人员技术劳务价值。

综上，与会专家一致认为，在集中带量采购中要考虑合理的成本问题，降价不能唯价，在评价中可以适当降低价格方面的权重，对产品进行更为科学的质量分层。

4  关于公立医院运营管理与高质量发展

关于公立医院的运营管理与高质量发展，很多与会专家分享了自己的看法。金春林认为，公立医院高质量发展的内涵，除了医疗技术水平的提高，还包括运行效率的提升。邹俐爱认为，公立医院高质量发展不能以规模扩大、业务增长为目标，而是要结合区域卫生发展规划，如85%患者不出县域、90%不出市域等，否则会产生大量诱导需求，损害整体健康效益。田文华认为，公立医院高质量发展需建立在基本医疗基础之上，关键是保障基本医疗。王书平提出，公立医院高质量发展面临国考、疫情等挑战，同时不能忽略新时代健康领域的变化，包括病种的改变（以慢病为主、医疗服务的弹性增加）、医保管理体制改革（统筹层次提升、医疗服务价格调整、支付方式改革）、信息技术发展带来整个服务模式创新（共享理念、去机构化）；对此，从国家医学中心建设到省市级医院、县医院建设发展，都要遵循各自的功能定位，发挥协同作用，建立高水平公立医院网络。毛瑛认为，在DRG/DIP支付方式下，医院的收入结构发生重大转变，需要医院树立收入即为成本的思想，由过去“多开药、多检查”向“提高服务水平、强化成本控制”转变；同时，通过对DRG及“国考”指标的分析，发现两者多数指标内涵“不约而同”，例如CMI值与“国考”中医疗质量相关的“功能定位”（指标1-7）密切相关，费用消耗指数与“国考”中运营效率相关的“费用控制”（指标37-41）密切相关，低风险组死亡率更是“国考”中衡量医疗质量的指标之一，因此DRG与“国考”应紧密结合，相辅相成，不能各行其是。沈阳药大学孙利华教授提出，外部环境的变化（如医保支付方式改革、药品集中带量采购等），倒逼公立医院加强运营管理，提高质量，降低成本。成本既包括医疗成本，还包括行政后勤成本，因此在设置行政后勤部门时，应遵循4个基本原则（为何要设置这个部门、有什么用、发挥什么功能、是否非设不行），以降低公立医院的行政后勤成本。

刘雅娟分享了具有新华医院特色的临床专科运营助理工作模式，包括复合型工作小组模式（兼顾医疗、管理背景）、科室运营决策支撑与建议、医院资源评估与配置、科室运营成本分析与控制、信息沟通及反馈、临床数据管理平台建设支撑、经济运行效益理念普及与推广、推进医疗流程梳理再造、总结运营助理经验，等等。临床专科运营助理通过深入对接科室、跟踪运营流程、定期例会制度、典型问题专项处理等路径，有效推动了管理触角的延伸，打破了临床科室之间、临床科室与医技平台科室之间、业务科室与职能部门之间的壁垒，真正做到把时间还给医生、把医生还给病人、管理真正服务临床；同时也助力人才宝塔建设，培养出一批既懂临床又懂管理的复合型人才。