病历是记录疾病的发生、发展过程和病情转归的重要文件，是医务人员在诊疗工作中客观、真实、完整的记录和总结，是医疗质量技术水平、管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要依据。知情同意书是患者表示自愿进行医疗治疗的文件证明。签署知情同意书，是加强医、患沟通，保证患者知情权、选择权的重要方法，也是医、患沟通的重要依据。那么，医疗机构为患者（顾客）实施手术未书写病历，也没签知情同意书，后果会怎样？

案情介绍

- 案例1-

2022年2月，求美者李女士向卫生监督部门投诉，称其于 2021年5月2日在某医疗美容医院做了“双侧大小腿脂肪抽吸术、面部自体脂肪填充术、自体脂肪丰胸术”，怀疑该医院篡改病历、非法开展自体脂肪移植术……卫生监督员立即展开调查。

经调查：李女士2021年5月2日在该医院做了“双侧大小腿脂肪抽吸术，面部自体脂肪填充术、自体脂肪丰胸术，经结膜入路双侧下眼睑袋矫正术”后，在该院冻存了脂肪胶，之后分别于2021年6月23日和7月24 日到该院进行了两次冻存脂肪再填充手术。在李女士的住院病历中，没有2021年6月23日和7月24日的复诊记录、两次冻存脂肪再填充手术的《知情同意书》和冻存脂肪再填充手术的有关告知表述。医师赵某确认这两次手术是他给李女士做的，当时没有写病历也没有再签《知情同意书》。该院未按规定填写病历，未向患者说明替代方案以及后续冻存脂肪注射等情况，未告知患者医疗风险，未取得患者书面同意，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项、第四十七条第（二）项的规定：合并后，卫生健康行政部门给予该院警告，罚款30000.00元的行政处罚。同时责令该院立即改正违法行为。该医院在收到《行政处罚决定书》后，履行了行政处罚，及时改正了违法行为。

- 案例2 -

2023年3月，求美者王女士向卫生监督部门投诉，称其在某门诊部进行鼻部手术时，该机构没有书写病历并告知手术风险……卫生监督员立即对该机构展开督查。

现场发现该医疗美容门诊部出示的投诉人病历档案资料中：投诉人手术知情同意书中可供选择的其他治疗方法一栏空白，手术知情同意书未经医师本人签名；门诊病历中血液检测报告单、凝血四项报告单、传染病四项检验报告单均无检验师签名。经调查核实，该医疗美容门诊部手术前未按照规定告知患者医疗风险、替代医疗方案且未按规定填写病历。执法人员当场下达了《卫生监督意见书》，责令该门诊部立即改正违法行为。依据《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定，给予该诊所警告、并处罚款20000.00万元的行政处罚，该医院在收到《行政处罚决定书》后，履行了行政处罚。

法律依据

《中华人民共和国民法典》

第一千二百一十九条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第一千二百二十五条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。

《中华人民共和国医师法》

第二十五条 医师在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施和其他需要告知的事项。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

第二十六条 医师开展药物、医疗器械临床试验和其他医学临床研究应当符合国家有关规定，遵守医学伦理规范，依法通过伦理审查，取得书面知情同意。

第五十五条 违反本法规定，医师在执业活动中有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书：

（一） 在提供医疗卫生服务或者开展医学临床研究中，未按照规定履行告知义务或者取得知情同意；

第五十六条 违反本法规定，医师在执业活动中有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书：

（三）隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。

《医疗纠纷预防和处理条例》

第十三条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

第十五条 医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

第四十七条 医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任:

(二)未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等;

(四)未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历;

《医疗机构管理条例》

第三十二条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

《病历书写基本规范》

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。