各区、县（市）卫生健康局、财政局，钱塘新区教育与卫生健康局、西湖风景名胜区社发局，各有关市属医院：

为进一步推进老年健康服务和医养结合工作，不断提升老年健康服务和医养结合服务能力，经研究，决定在我市实施提升老年健康服务能力暨紧密医养联合体试点工作。现将工作实施方案印发给你们，请认真组织实施。

杭州市卫生健康委员会      杭州市财政局

2020年5月29日

杭州市提升老年健康服务能力暨紧密医养联合体试点工作实施方案

为深入贯彻落实《国家卫生健康委等部门关于深入推进医养结合发展的若干意见的通知》（国卫老龄发〔2019〕60号）、《国家卫生健康委等部门关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》（国卫老龄发〔2019〕61号）、《浙江省人民政府办公厅转发省卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合实施意见的通知》（浙政办发〔2016〕148号）、《杭州市人民政府办公厅关于完善市属公立医疗机构政府投入的实施意见》（杭政办函〔2018〕159号）等文件精神，积极应对人口老龄化，满足老年人健康服务需求，决定在本市实施提升老年健康服务能力暨紧密医养联合体试点工作，具体方案如下：

一、主要目标

本项目旨在提升老年健康服务和医养结合服务能力。通过开展紧密医养联合体，建立医疗机构与医养结合机构之间的业务协作、双向转诊机制，强化医疗服务的协同性、连续性，使老年人能够就近享受到便捷、优质、连续的同质化基本医疗服务，为推进我市老年健康服务和医养结合工作探索路径，积累经验，提供样板。

二、主要内容

（一）开展老年健康服务指导工作

为满足老年人健康服务需求，着力构建包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系，积极开展老年健康服务指导工作，不断提升全市老年健康服务能力。

工作目标：到2020年，老年医学服务能力显著提升，全市二级以上综合医院设置老年医学科比例不低于60%，三级综合医院和中医医院设置康复科比例达到75%。基层医疗机构为老年人提供健康管理和健康服务的能力明显提升。

到2022年，全市二级以上综合医院设置老年医学科比例不低于75%，三级综合医院和中医医院设置康复科比例达到90%。老年健康相关制度、标准、规范基本建立，老年健康服务内容更加丰富，老年健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护等有效供给，服务质量明显提升，服务队伍更加壮大。

1.建立杭州市老年健康指导中心

确定在杭州市老年病医院建立市老年健康指导中心，该中心负责指导全市老年健康教育、预防保健、临床、教学、科研等工作协助制定全市老年健康相关制度、标准、规范等，推动我市老年医学科和亚专科发展，组织开展全市老年健康服务的人才培训、质量控制、督导考核和科学研究等相关工作，组织形式多样的老年健康宣传教育活动等。主要工作如下：

（1）全市老年健康情况调查。联合社区、基层医疗机构等，对老年人身心健康状况、疾病谱及健康危险因素水平进行调查，也包括认知水平、家庭构成、医疗需求等。建立健全老年健康危险因素干预、疾病早发现早诊断早治疗、失能预防三级预防体系。

（2）强化老年健康教育与健康促进。大力推进老年健康教育与健康促进，广泛开展老年人健康生活方式行动，倡导自主、自律健康行为。加快老年健康教育资料和科普素材的制作开发，为签约医生、社工、志愿者和其他医养结合工作人员等基层老年健康教育队伍提供技术支撑和业务指导。

（3）老年健康人才培训。加强老年医学、药学、护理、康复、心理、安宁疗护等急需人才培养。分人群开展培训指导，对相关医护人员开展老年医学、康复、护理、安宁疗护等专业培训；对以老年患者为主要服务对象的医疗或养老护理员开展老年护理知识技能培训，扩大老年护理服务队伍，补齐服务短板；对基层工作人员、老年患者家属、社工、志愿者开展老年健康相关知识培训等。不断健全培训质量考评机制，探索建立“互联网+”培训管理模式。

（4）基层指导。对基层医疗机构进行业务指导，如：指导基层医疗机构开展老年人慢性病的早期筛查、早期干预及分类管理；指导开展老年人健康管理、老年人营养改善行动；指导实施失能预防项目，宣传失能预防核心信息，降低老年人失能发生率；指导开展阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查和健康指导；重视老年人心理健康，针对抑郁、焦虑等常见精神障碍和心理行为问题，指导开展心理健康状况评估和随访管理；指导基层医疗机构发展老年医疗康复护理服务特色科室等。

2.各区、县（市）成立1个本区域老年健康指导中心

承担本区域的老年健康指导工作，如老年健康领域的健康教育和促进、健康管理、科学研究、临床医疗、康复护理、安宁疗护与人才培养培训等工作。市老年健康指导中心应对各区、县（市）老年健康服务工作进行业务指导。

市财政根据市老年健康指导中心完成任务情况予以一定补助，各区、县（市）根据实际情况参照执行。

（二）开展紧密医养联合体试点工作

为建立健全医养结合服务网络，强化医疗服务的协同性、连续性，使老年人能够就近享受到便捷、优质、连续的同质化基本医疗服务，依托城市医联体建设，在上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、滨江区和钱塘新区开展紧密医养联合体试点工作，形成以市属医院为牵头、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为基础、医养结合机构参加的紧密医养联合体。其他区、县（市）可根据实际情况，依托县域医共体等机制开展紧密医养联合体工作。

1.组成形式

根据就近原则，以行政区划为参考，建立由市属医院为牵头单位的紧密医养联合体。牵头医院要主动吸引医养结合机构参加紧密医养联合体，鼓励医养结合机构按照自愿原则参加紧密医养联合体。

（1）设置护理院或医院的医养结合机构可先对接城市医联体中的社区卫生服务中心，形成市属医院、社区卫生服务中心和医养结合机构纵向合作关系的三级紧密医养联合体；也可直接与市属医院建立紧密医养联合体，由1家市属医院作为牵头单位。

（2）设置其他医疗机构的医养结合机构应先对接城市医联体中的社区卫生服务中心，形成上述三级紧密医养联合体。

各市属医院、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和医养结合机构原已签订协议并建立各种合作关系的，仍可继续开展；各市属医院、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和医养结合机构也可根据业务发展需要及辖区居民的需求，建立相应的合作关系。

2.运行模式

紧密医养联合体成员单位的产权归属、单位法人、行政隶属、职工身份、投入监管等保持不变。

紧密医养联合体的运行实行管委会领导下的牵头单位（市属医院，下同）负责制，管委会由牵头单位、区级卫生健康行政部门、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、医养结合机构共同协商组成，统筹协调紧密医养联合体的发展规划、资源配置、专科建设、人员培训、医疗业务等重大事项的决策管理。管委会主任由牵头单位的院长担任。管委会下设办公室，挂靠在牵头单位，主要负责管委会的日常运行工作。管委会应制订紧密医养联合体工作实施方案，市级医院与区级卫生健康行政部门、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、医养结合机构签订紧密医养联合体协议书，明确责权利，促进共同发展。实施方案和协议书需及时报市卫生健康委。

紧密医养联合体之间要建立机构之间的业务协作、双向转诊机制。联合体牵头单位及各成员单位要落实专门机构和人员负责双向转诊工作，制定和落实入、出院标准与双向转诊制度。牵头单位根据协议到成员单位开展会诊、讲座、带教、培训等，成员单位可安排医务人员参加上级医院进修，不断提升医疗服务能力。

联合体下级成员单位确需转诊的患者，优先转至联合体内的牵头单位，牵头单位对上转患者提供优先服务，优先预约专家、专科门诊，优先安排检查，优先安排住院的“三优先”服务。畅通向下转诊通道，保障急性病恢复期、术后恢复期及危重症稳定期患者转往联合体内下级成员单位继续治疗与康复。上级医疗机构要提供患者住院期间的诊治信息和后续治疗方案，有效做好指导，确保治疗的延续性，鼓励市属医院医生到社区和医养结合机构进行随访指导。

加强紧密医养联合体信息化建设，完善杭州市双向转诊平台，平台功能可延伸至联合体内的医养结合机构。

3.职责分工

市属医院：承担管委会牵头单位相应工作和管委会办公室的日常工作；承担对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、医养结合机构的管理指导、业务指导、技术扶植、质量控制、人员培训以及疑难会诊、上转患者接收、下转患者延续服务等工作；做好联合体工作信息收集和汇总。

社区卫生服务中心（乡镇卫生院）：做好医养护一体化签约服务工作，规范开展老年人常见病、多发病的诊疗和慢性病管理工作，开展常规诊疗技术和康复、护理、中医药适宜技术推广应用等工作；负责上级医院稳定期和康复期患者的下转接收工作；做好向上级医院转诊工作；与附近医养结合机构开展合作，协助做好医养结合机构内老年人健康管理、双向转诊等工作；承担管委会规定的其他工作。

医养结合机构：规范开展机构内老年人常见病、多发病的诊疗和慢性病管理工作，开展常规诊疗技术和康复、护理等工作；负责上级医院稳定期和康复期患者的下转接收工作；做好向上级医院转诊工作；与附近社区卫生服务机构开展合作，做好本机构内老年人健康管理、双向转诊等工作；承担管委会规定的其他工作。

市、区（县）级卫生健康行政部门：履行监管职责，做好组织、协调、支持紧密医养联合体等工作。

作为牵头单位的市属医院每年每联合1家医养结合机构，市财政对合作机构床位100张以上（其中医疗机构核定床位20张以上）的按社区卫生服务中心医联体标准给予补助。各区、县（市）根据实际情况可参照执行。

三、实施步骤

（一）启动阶段（2020年6-7月）。在市老年病医院建立杭州市老年健康指导中心，各区（县、市）研究明确本区域老年健康指导中心工作内容。确定紧密医养联合体试点地区和试点项目单位。

（二）实践阶段（2020年8月-2021年12月）。建立相关工作小组，结合实际，制定试点工作的具体实施方案报送市卫生健康委，并认真开展项目试点工作。

（三）总结推广阶段（2022年1月-2022年12月）。认真总结试点工作，形成总结报告上报市卫生健康委。市卫生健康委会同市财政局组织对试点工作的评估，市卫生健康委负责评估试点工作任务完成情况，市财政局协助做好评估工作。市卫生健康委适时召开试点工作总结交流会，对工作推进有力且取得显著成效的试点地区工作经验进行推广。

四、有关要求

（一）组织和政策保障。试点地区和项目单位要高度重视本项工作，加强领导，明确职责，分工协作，形成合力，着力推进。主动加强部门协调，争取政策支持，强化建立医养联合体工作的保障措施。

（二）积极探索实践。试点地区和项目单位，要以项目实施为契机，进一步转变观念，拓宽思路，围绕老年人最迫切、最现实的服务需求，集中力量，攻坚克难，先行先试，努力在提升老年健康服务和医养结合服务能力方面探索出一套行之有效的办法，及时总结典型经验和特色做法，为推进我市老年健康服务和医养结合工作提供示范和样板。

（三）提高项目绩效。充分发挥政策和资金的引导作用，完善各项工作措施，强化资金管理，不断提高项目绩效。

本通知自2020年7月1日起施行。

附件“紧密医养联合体”试点项目绩效评价表.doc

（此文公开发布）

杭卫发〔2020〕49号-关于印发《杭州市提升老年健康服务能力暨紧密医养联合体试点工作实施方案》的通知.pdf