各区、县（市）卫生健康局，西湖风景名胜区分局，钱塘新区教育与卫生健康局，市属（市管）医疗机构，市各质控中心：

为加强我市医疗质量控制中心标准化、规范化、科学化管理，促进质控中心建设和发展，推动医疗机构相关专业医疗质量持续改进，根据《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号）和《浙江省医疗质量控制中心和医疗技术指导中心管理规范》（浙卫发〔2010〕243号）等文件，我委制定了《杭州市医疗质量控制中心管理办法（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。

杭州市卫生健康委员会

2019年11月5日

杭州市医疗质量控制中心管理办法（试行）

第一章   总则 

第一条 为加强我市医疗质量控制中心标准化、规范化、科学化管理，促进质控中心建设和发展，推动医疗机构相关专业医疗质量持续改进，根据《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号）和《浙江省医疗质量控制中心和医疗技术指导中心管理规范》（浙卫发〔2010〕243号）等文件，制定本办法。

第二条 本办法所称杭州市医疗质量控制中心（以下简称“市质控中心”）是指由杭州市卫生健康委员会（以下简称“市卫生健康委”）组建的负责落实相关专业医疗质量管理与控制要求的组织。

第三条 区、县（市）卫生健康局根据实际情况，在本辖区组建相关专业的医疗质量控制分中心（至少12个）（以下简称“质控分中心”），负责本辖区内相关专业的医疗质量管理与控制。

第四条 质控中心与质控分中心共同组成本市医疗质量控制网络，实行市、县（区、市）二级管理，覆盖全市各级各类医疗机构。区、县（市）质控分中心接受市对应专业质控中心的业务指导。

第二章  职责

第五条 市卫生健康委负责质控中心的规划、设置、管理与考核，对全市医疗质量管理与控制工作进行监督管理。市卫生健康委对质控中心的管理工作由医政医管与药物政策处统筹负责，其中中医（药）各专业质控中心由中医处具体负责，产前筛查质控中心由基层卫生与妇幼保健处具体负责。

第六条 各区、县（市）卫生健康局负责区、县（市）质控分中心的规划、设置、管理与考核，督促在本辖区内开展质控工作。

第七条 市质控中心根据本专业实际情况在上级各相应质控中心业务指导下，开展本专业的质量控制工作，推动本专业医疗质量的持续改进。主要职责是：

（一）制定相关专业的质控标准，经市卫生健康委备案后公布实施；

（二）组织本市行政区域内相关专业人员的质控培训；

（三）制定专业质控计划和实施方案，开展质控督查，反馈督查结果；

（四）对质控存在问题的医疗机构督促指导、落实质控整改建议，追踪复查整改落实情况；对疑似违法违规情形应及时上报市卫生健康委主管处室；

（五）收集汇总质控相关信息、报表，进行统计分析、评价反馈；

（六）推进本市相关专业质控信息化建设，建立质控信息资料数据库；

（七）指导区、县（市）质控分中心开展工作；

（八）对相关医疗专业的设置规划、基本建设标准、人员资质、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为市卫生健康委决策提供依据；

（九）完成市卫生健康委交办的其他工作任务。

第八条 原则上，市质控中心的质控必须覆盖市属（市管）医疗机构以及各区、县（市）第一人民医院、中医院（中西医结合医院）、产前筛查分中心，并对区、县（市）卫生健康行政部门发证的其他医疗机构进行抽查。

区、县（市）质控分中心的质控范围为所在区、县（市）卫生健康行政部门发证的所有医疗机构。

第三章  设置

第九条 市卫生健康委根据本市医疗质量管理与控制需要设置质控中心，原则上，同一专业只设一个质控中心。

第十条 医疗机构申请成为质控中心挂靠单位时，应符合下列条件：

（一）三级医院或有条件的专科医院，具备相应技术和管理能力；

（二）所申请专业综合实力较强，在全国、全省或本市具有明显优势和影响力，或是省市级医学重点（扶持）学科；

（三）所申请专业有较完善的质量管理体系、诊疗技术规范、质量控制标准和良好的质量管理成效，两年内未发生重大医疗质量安全事件；

（四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专(兼)职人员等方面的支撑保障。

有多家医疗机构申请提出成为同一专业“质控中心”挂靠单位的，可通过公开竞争或专家论证等方式择优确定挂靠单位。

第十一条 质控中心主任和常务副主任应具备以下条件：

质控中心主任由挂靠医院的院长或分管院长担任。质控中心日常工作由常务副主任承担，常务副主任应具备以下条件：

（一）遵守职业道德，有较强的事业心和责任感，身体健康，有时间保证，能够胜任本专业质控工作，是挂靠单位的本专业学科带头人，并符合以下条件之一：

1.担任本学科省级学会或专科分会委员以上职务；

2.担任本学科杭州市学会专科分会副主委以上职务；

3.在本地区具有一定学术水平和威望的本学科带头人。

（二）热心医疗质量管理工作，能熟练掌握医疗质量管理的业务知识和评价技能，熟悉并能运用医疗质量管理的有关法律、法规、规章和技术规范；两年内未受到卫生健康行政部门行政处罚；　　

（三）有较强的组织协调能力，为人正直、秉公办事、乐于奉献，在同行中享有较高威望。

第十二条 医疗机构申请成为质控中心挂靠单位时，应当向市卫生健康委提交下列材料：

（一）《医疗机构执业许可证》复印件；

（二）本单位相关专业医疗服务能力与水平的情况；

（三）本单位相关专业医疗质量控制工作的开展情况；

（四）拟担任质控中心主任及常务副主任的资质条件，负责具体质控工作的专（兼）职人员数量、资质条件；

（五）拟开展相关专业医疗质量控制工作的思路和举措；

（六）拟提供开展质控工作所需的办公场所、设备、经费的相关保障情况；

（七）市卫生健康委行政部门规定的其他材料。

第十三条 市卫生健康委对医疗机构提交的申请材料进行审核，对符合条件的申请予以办理。

第十四条 市卫生健康委组建评审专家组对申请单位进行评审和遴选，必要时可组织专家进行现场评审。

评审专家组由本专业专家和管理专家组成，评审专家按“系统均衡、单位回避”的原则确定。

第十五条 市卫生健康委对各质控中心挂靠的医疗机构及质控中心主任和常务副主任进行公示。公示期为7个工作日，公示期满无异议或异议不成立的，由市卫生健康委正式发文公布。 

第四章  运行

第十六条 各市质控中心每年至少召开一次工作例会，组织讨论上一年度工作总结、经费使用情况及本年度工作计划。并于每年一月底前将工作总结、经费使用情况和工作计划等报市卫生健康委主管处室，经审核后按计划开展年度质控工作。

第十七条 市质控中心成立后一年内，应当完成本专业质控标准或者质控标准实施办法的制定。质控标准经市卫生健康委主管处室备案后执行，执行后修订的也应当及时报市卫生健康委主管处室备案。

第十八条 各市质控中心每年至少开展一次质控专业培训，培训内容应包括本专业的最新进展、质控标准、薄弱环节与改进等内容。培训对象至少覆盖市属（市管）医疗机构、各区县（市）第一人民医院、中医院（中西医结合医院）、产前筛查分中心以及各区、县（市）质控分中心。鼓励全市其他各级各类医疗机构积极参加相应质控专业培训。

第十九条 市质控中心每年定期、不定期开展质控督查，推进以信息化为手段进行督查。

（一）定期质控督查是每年年底进行的一次联合质控检查，由市卫生健康委组织全部市质控中心参与，对照质控标准全面检查；检查对象覆盖市属（市管）医疗机构、各区县（市）第一人民医院、中医院（中西医结合医院），其中未开展相应业务的医疗机构，相应专业质控中心对其免于督查；联合质控检查结束后1月内将质控督查结果报市卫生健康委主管处室，相应主管处室对督查结果进行审核汇总并以通报形式发布；

（二）不定期质控督查每年安排1-3次，主要以专项抽查或整改落实“回头看”形式，各市质控中心不定期督查的范围原则上要求覆盖所有市属（市管）医疗机构（其中未开展相应业务的医疗机构，对应专业质控中心对其免于督查）。每次不定期督查结束后，需要将督查结果和整改建议反馈被检查单位，并报市卫生健康委对应主管处室，必要时相应主管处室在全市范围内进行通报。相应质控中心三个月内对上一次督查发现问题较突出或严重的医疗机构的督查整改落实情况进行“回头看”。

市质控中心对各区、县（市）所属医疗机构抽查的结果要报送区、县（市）卫生健康局，对发现的问题由区、县（市）卫生健康局督促相关医疗机构落实整改。

第二十条 医疗机构应配合质控中心的督查工作，根据整改要求落实整改工作，并向质控中心书面报告整改情况。

市卫生健康委将根据质控督查结果和医疗机构整改情况，视情节轻重依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等相关法律法规进行处理。

市属医疗机构的质控结果纳入年度综合目标考核。

第二十一条 相关质控信息文档（质控标准和质控督查材料等）每年于11月份由市各质控中心扫描后报市卫生健康委对应主管处室保存。

第二十二条 市质控中心由市卫生健康委和所在挂靠单位给予经费保障，质控分中心由区、县（市）卫生健康局和所在挂靠单位给予经费保障。财政经费不足部分，由挂靠单位补足。质控中心须按规定使用相关经费，质控经费实行专款专用，用于质控培训、会议、交通、差旅、人员劳务、印刷以及质控工具购置等。市卫生健康委将质控中心的经费使用纳入年度考核管理。

挂靠单位要对质控经费实施专款专用，制定质控经费管理办法，简化审批流程，并自觉接受卫生健康、财政、审计等部门监督检查。

第五章  管理

第二十三条 市卫生健康委对质控中心实行动态管理。

（一）市卫生健康委医政医管与药物政策处、中医处、基层卫生与妇幼保健处负责对各市质控中心年度工作进行考核（考核标准见附件）。考核不及格的，予以撤销该挂靠单位承担该质控中心资格，重新遴选挂靠单位，该挂靠单位5年内不得申请该质控中心挂靠单位。考核只达及格的，第一年予以警告，连续两年考核只达及格的质控中心撤销该挂靠单位承担该质控中心资格，重新遴选挂靠单位，该挂靠单位5年内不得申请该质控中心挂靠单位；　

（二）质控中心主任或常务副主任在任期内如因工作调动、个人健康等原因不能继续承担主任（常务副主任）工作的，挂靠单位应重新推荐符合条件人选，报市卫生健康委确认。

第二十四条 市质控中心挂靠单位发生变更的，相关质控管理工作及资料应于市卫生健康委发布变更通知后1个月内完成交接。

第二十五条 各区、县（市）卫生健康行政部门参照本办法对质控分中心进行管理。

第二十六条 本办法自2020年1月1日起施行。

附件：杭州市医疗质量控制中心考核标准（试行）.doc