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索引号 00248984X/2021-29647 文件编号 杭卫发〔2019〕129号 发布机构 杭州市卫生健康委员会
成文日期 2021-06-28 16:02:22 主题分类 卫生 组配分类 征求意见收集采纳情况
有效性 有效 公开形式 主动公开 统一编号 ZJAC67-2019-0001

杭州市卫生健康委员会关于印发《杭州市医疗质量控制中心管理办法(试行)》征求意见采纳情况

来源:杭州市卫生健康委员会 发布日期:2021-06-28 16:02 浏览次数:

2019年8月2日至8月14日,在市卫生健康委网站(具体地址:http://wsjkw.hangzhou.gov.cn/art/2019/8/2/art_1229319281_3075398.html)公开征求社会意见,期间未收到反馈意见。

向各区、县(市)卫生健康局、市级医疗机构、市级质控中心征求意见,共收到反馈意见68条,采纳33条。具体如下:

意见单位

意见内容

处理意见

杭州市第一人民医院

1      对质控中心的职责定位(第七条(五)),建议由行政主管部门督促医疗机构落实整改更为可行,更为有效。

2      目前多个质控中心相关指标上报系统已有国家中心、省中心等,上报条目多、计算公式不一致、且相关数据无法共享,需分别上报,临床数据上报工作负担重,如增加市中心数据上报,建议能否尽量数据共享,以便保证数据质量和同质化。

3      建议每个质控中心应设立专职人员,另1-3次不定期抽查报送与反馈,建议各质控中心反馈给医政处,由医政处形成通报比较妥当

4      21条相关质控信息文档每年11月由质控中心扫描后电子文档后报医政处保存,建议改为每年2月上报上一年度。

5      22条建议明确挂靠单位配套资金比例,以便各挂靠医院可以做预算等。

6      条目中重大事件质控中心未履职或履职不到位,发生质控相关重大事件”,“质控中心已经质控发现问题但督促整改不力无法界定,民营医疗费机构越来越多,质控中心无执法权,只能在技术上加以指导,督促整改还需要行政主管部门加强管理

1、不采纳,督促整改行政主管部门和质控中心均有职责,职责范围不同,在相关章节已经体现;

2、已采纳,准备通过市监管平台抓取质控数据,各质控特异指标也争取加入这个平台抓取;

3、不采纳,第十条(四)已经做了表述,1-3次抽查或整改落实回头看形式,必要时通报全市;

4、不采纳,要求联合质量检查结果上报在1130前;

5、不采纳,附件经费使用已经要求医院增加相应配套经费,具体配套多少不强制,否则会影响执行率。

6、已采纳。

杭州市红会医院

1、人员变动:质控中心主任、常务副主任、副主任、委员及各分中心主任在任期内因工作调动,健康等原因不能承担中心工作,由所在单位重新申请推荐,经市卫生健康委批准后重新遴选。2、质控指标监测:质控检指标可否半年收集1次?3、质控培训:质控中心对全市的质控培训非常必要,与全市的质控同质化密切相关,需要周密计划安排并落实,因此该项目的分值是否能适当调整?

1、已采纳

2、不采纳,“定期(原则上一季度一次,具体期限由市卫生健康委另行规定)”

3、已采纳,分值从1分提升为3分

杭州市第七人民医院

对第十四章第十九条内容疑问:所有市属市管医疗机构是否包含民营的医疗机构,特别是下面区、县(市)的民营医疗机构,如包括的话,精神疾病质控中心的检查范围会非常大,年终检查及1-3次的抽查均需要检查近40家医疗机构,抽查结束后三个月内还要进行回头看。在质控检查的安排上会存在一定的困难,是否可以适当选择一些民营医疗机构进行检查及抽查

已采纳:第十九条已经做了修订,不定期质控督查每年安排1-3次,主要以不定期抽查或整改落实回头看形式。

萧山区卫健局

1、“市卫生健康委医政医考核不合格,予以撤销该挂靠单位承担该质控中心资格,重新遴选挂靠单位,该挂靠单位5年内不得申请挂靠单位。考核合格,一年予以警告,连续两年考核合格的质控中心撤销该挂靠单位承担该质控中心资格,重新遴选挂靠单位,该挂靠单位3年内不得重新竞选。”这段理解上会有有歧义,建议再明确一下。2、本办法是规范市级中心的文件,对区县要求可不提,区县参照执行就可以了。

1、已采纳

2、不采纳,第24条给区县分中心管理提供依据

钱塘新区

1、 建议将第七条第(二)款“组织本市相关专业人员的质控培训”改为“组织本市相关医政管理人员、专业人员的质控培训”。

2      建议将第十六条“市质控中心每年至少召开一次工作例会”改为“市质控中心每半年(或者每季)至少召开一次工作例会”。

3      建议将第二十二条“财政保障的质控经费原则上用于培训、会议、交通、差旅、人员劳务、印刷以及质控工具购置”改为“财政保障的质控经费原则上用于培训、会议、交通、差旅、人员劳务、印刷以及质控工具购置,实行专款专用,不纳入单位绩效总额”。

4        建议医政层面每年(或者每半年)召开专题会议,部研究部署、分析解决全市质量控制工作存在的问题。

1        不采纳,相关专业人员可以是该专业相关的管理和业务包括在内;

2        不采纳,年度检查和不定期抽查已经占据较多时间,不建议工作会议太多;

3        采纳,增加“实行专款专用”;

4        不采纳,医政层面相应时间召开医疗质量会议,但不属于这个质控中心管理办法范畴。  

下城区卫健局

由于区县级质控资源的限制,在第三章第九条有关质控中心的“设置”内容上,最好加一条保底条款,如:区县级质控中心的设置,可根据区域质控资源实际情况,由区县卫健局指定挂靠单位。

不采纳,质控分中心可参考第9条和24条参考。

杭州市护理质控中心

一、关于《杭州市医疗质量控制中心管理(实行)》的建议: 1、在第十九条中,“1-3次以上不定期抽查形式,必须覆盖所有市属市管医疗机构……”按现有的质控中心组织状况,在具体实施中存在较多困难,如检查人员安排等,建议每个质控中心设立专职人员若干名;2在第十九条中,“每次不定期抽查结束后需要将抽查结果和整改意见反馈被检查单位,……由区、县(市)卫生健康局督促整改”,“抽查结果反馈被检查单位”以及“结果报送区、县(市)卫生健康局”的方式如何更合适?建议由市卫健委统一汇总通报,督促整改。二、关于《杭州市医疗质量控制中心考核标准(实行)的建议:条目“重大事件”-“质控中心未履职或履职不到位,发生质控相关重大事件”,无法界定;

一、1、不采纳,第十条(四)点已经做了规定;

2、不采纳,督促整改和回头看需要专家跟进,符合职责规范;

二、已采纳。

4.杭州市急诊医学质控中心

对《杭州市医疗质量控制中心考核标准(试行)》中的“重大事件”项目,认为应该按照不同的科室采取不同的风险系数,比如急诊科由于其专业特殊性发生重大医疗安全事故的风险明显要高于其他科室。

不采纳,这个条目考评的是质控中心履职到位问题,急诊科发生重大医疗安全事故需要评估是否跟质控相关。

杭州市临床检验中心

1、关于质控检查频次:年终一次全覆盖加上1-3次全覆盖的抽查以及对上一次抽查整改情况的回头看,检查专家人员安排压力较大,还是以提高效率、增加有针对性的问题抽查会更好。因此建议年终一次全覆盖加1-2次专项抽查,问题严重的必须三个月整改后追踪回头看。同时督促区、县分中心加强检查本区域质控,及时将结果和整改情况汇总市质控中心,对分中心抽查到的问题可重点下沉去辅导。2、收集质控相关指标信息,并进行汇总、统计分析、评价。这条是否有明确哪些?现在全国、全省都在通过相关质量指标上报来对医院进行绩效考核,已上报不少数据,是否会重复?或者可以通用?以避免增加各医院的工作量。3、应该加快质控信息化建设,建立检验质控信息资料数据库。

1、已采纳

2、已采纳,准备通过整合市监管平台指标优化

3、已采纳,第七条(四)和(七)已经明确

杭州市药事管理质控中心

1、另1-3次以不定期抽查形式,必须覆盖所有市属市管医疗机构。工作量太大,人力物力缺乏,难以完成。建议改为:不定期指导和帮扶药事质控管理薄弱的区县质控中心以及基层、民营医疗机构。2、开展质控抽查1-3次,4次抽查要覆盖所有应查机构10分,建议改为不定期指导和帮扶药事质控管理薄弱的区县质控中心以及基层、民营医疗机构。3、第九条竞选后建议加“或成员单位推荐产生”。4、第十三级条,多一个“级”。5、总则第四条“质控中心与质控分中心共同组成本市医疗质量控制网络,实行市、区(县)二级管理,覆盖全市各级各类医疗机构。”这条目前对区县质控中的乡卫生院、民营医院及诊所来说做不到。6.杭州市药事管理质控中心辖下有15个区县质控中心,由各卫健局领导,而各区县卫健局基本无任何经费下拨给质控中心,建议由市卫健委要求各区县卫健局给与一定的配套经费支持。7.建议设立专职药事质控人员一名负责各项工作的具体落实。

1、已采纳;

2、不采纳,开展质控抽查1-3次,已经明确;4次抽查要覆盖所有应查机构10分,文中没有提及,应该是原则上一年4个季度的质控指标上报数据;

 3、不采纳,要求竞争机制或专家论证。

4、已采纳

5、不采纳,没有相关质控内容科目的最基层机构不需要检查;

6、不采纳,第二十二条和附件经费使用已经明确;

7、不采纳,第十条(四)点已经做了规定;

杭州市超声医学质控中心

1、年度1-3次以不定期抽查形式,是否更改为1-3次以不定期质控管理指导、培训以及抽查等多种形式,而非单一检查的形式。2、增加年度质控检查,完成反馈后三个月进行回头看的抽查。3、增加质控下沉的考核内容,对于基层医院不规范,设置不合法的情况,予以通报。此外,恳请委医政处能协助我中心督促各区县卫健局加快超声质控中心的全面覆盖。

1、已采纳;

2、已采纳;

3、不采纳,总则第三和第四条已经有体现。

杭州市临床用血质控中心

1、第十八条市质控中心每年至少开展1次质控专业培训,培训内容应包括本专业的质控标准、薄弱环节、改进措施等内容。培训范围至少覆盖市属市管医疗机构(未开展相应业务的除外),……。2、第十九条市质控中心每年定期不定期开展质控督查。……,必须覆盖所有市属市管医疗机构(未开展相应业务的除外)。……。

1.已采纳

2.已采纳

杭州市健康体检质控控制中心

一、由于健康管理行业成立时间短尚不成熟,无质控标准,体检中心作为创收机器的现象较普遍。医疗机构内部的体检中心,其质量控制的水平,与单位管理层的顶层决策及软硬件的支持力度存在很大关系;独立设置体检中心的医疗机构,其质量控制水平与顶层的管理理念、依法执业、恶性低价竞争存在很大关系。因此建议将体检中心纳入医院和独立设置的医疗机构相关考核内容,促进体检中心发展。

二、体检质量与体检中心的专业水准、配置密切相关。从去年检查情况看,很多体检中心及单位对行业要求了解不够,在医疗质量(如危急值处理、重要阳性结果随访、院感管理等)方面存在很大的安全隐患,质控中心已开展针对性指导和培训。医疗机构内部的体检中心依靠医院的力量,大多通过培训和整改能达到质控要求;但独立设置的体检中心的医疗机构发展较快,人才短缺明显,在规范执业、专业水平、阳性体征检出率方面存在明显短板,依靠质控中心的作用远远不够,需要行政执法部门参与。

三、体检中心的人员非常紧缺,很多科主任又管理又顶岗,无法高频度参与检查,因此,抽查建议针对性、选择性,年终检查全覆盖。

四、明确医院配套资金,以便质控中心合理使用。

五、鉴于以上原因,建议考核标准“重大事件”项目一栏(20分)进行修改。

一、不采纳,不在该管理办法范畴;

二、不采纳,该建议属于具体质控中心具体质控标准范畴;

三、采纳,在第十九条已经做了修订,“1-3次以不定期抽查或整改落实回头看形式

四、不采纳,第二十二条和附件经费管理中已经明确,具体配套比例不做规定,考虑资金执行率问题;

五、已采纳。

杭州市口腔质量控制中心

1、第二章第七条,“质控中心经市卫健委批准,接受医政医管处业务指导”,此处是否需要明确与省级质控中心之间的业务指导关系;2、第五章第二十三条,“考核合格,一年予以警告”,易产生歧义,是否可以改成“考核及格,第一年予以警告”;3、评分标准中“重大事件”一项,全市范围内口腔诊疗机构约1500家,如果按照同样的扣分标准是否有失公平;4、口腔质控涉及诊疗机构众多,建议要求各级口腔质控中心挂靠单位设置专职人员;各区县质控工作小组成员范围扩大,应与辖区内机构数量匹配;5、建议从卫健委层面推动区县医疗质控分中心、医政医管部门以及卫生监督部门的合作,以充分发挥医疗质控中心的作用。

1、已采纳;

2、已采纳;

3、不采纳,质控中心职责与医疗机构多少无关,不同级别医疗机构辖区范围也不一样;

4、不采纳,第十条(四)点已经做了规定;

5、已采纳,第五、六和七相应职责进行了阐述。

杭州市病历质量控制中心

第二十二条中关于质控中心经费的问题,是否可以明确,各挂靠单位是否需要配套使用经费,按多少比例配套,这样更有利于各中心工作的开展

不采纳,“市质控中心由市卫生健康委和挂靠单位给予经费保障,区、县(市)质控中心由区、县(市)卫生健康局和挂靠单位给予经费保障,按规定使用相关经费。”     经费应该有保障,附件经费考核里面也有体现。

杭州市结核病诊治中心

一、第一章总则第三条意见:结核病定点医院一般挂靠感染科,且多数医院只有1人在门诊工作负责结核病诊治工作,无法设立分中心且运行。二、第二章职责第的六条意见:结核病防治主要以各地区疾控部门和定点医院协作的模式,杭州市结核病诊治质控中心也以市疾控和结核病定点医院防治相结合开展业务活动。三、第二章职责第七条(六)意见:分中心设立问题。四、考核标准意见:1、质控指标监测:建议半年1次收集质控相关指标信息。2、不定期质控检查:为减轻基层医院负担,建议半年1次质控检查外,不定期增加1次抽查即可。3、重大事件:质控中心行政执法权有限,各定点医院发生的重大事件,应由定点医院承担未履行职责或履职不到位的责任。

一、不采纳,不是所有质控中心都需要设置分中心,根据业务需要设置;

二、不采纳,具体质控检查合作模式根据各自质控中心的特点进行;

三、已采纳,有条件的陆续成立分中心,对分中心总数要求12个以上,不是每个专业都需要分中心;

四、不采纳,已经相关章节规定

 

杭州市血液净化质控中心

省质控近年来安排统一的年度检查,均为11-12月,故建议上交总结时间延后

已采纳,在附件年度质控检查时限做了规定。

杭州市医疗设备管理质控中心

1、考核标准-质控指标监测:“除卫生健康行政部门规定的指标外,每季度收集质控相关指标信息”建议加上:医用耗材线上采购比例。2、考核标准-年度质控检查:“每年10月份开展年度集中质控工作,10月30日前上交质控报告”建议修改为“每年11月底之前开展年度集中质控工作,12月10日前上交质控报告”。3、考核标准—季度质控抽查:“每季度开展质控抽查,4次抽查要覆盖所有应查机构。抽查结果有反馈,整改有追踪”建议参考管理办法第十九条修改为“质控中心每年定期不定期开展质控督查,至少2次,1次以年终集中检查形式,1次以抽查形式.”4、考核标准——加分:“上级质控考核排名”,因省设备质控中心目前的上级组织尚未进行过质控排名,无法按考核表进行评分,仅有年度质控优秀地区的评比。建议修改为“无排名且仅有优秀评比者,获得优秀的单位加10分。”

1、不采纳,可以设置在对应质控中心的监测考核指标内;

2、已采纳,修订为“每年11月份前开展年度集中质控检查工作,11月30日前上交质控报告”

3、已采纳;

4、已采纳,获得上级评比优秀质控中心加2分,跟排名不重复加分。

杭州市精神疾病质控中心

对第十四章第十九条内容疑问:所有市属市管医疗机构是否包含民营的医疗机构,特别是下面区、县(市)的民营医疗机构,如包括的话,精神疾病质控中心的检查范围会非常大,年终检查及1-3次的抽查均需要检查近40家医疗机构,抽查结束后三个月内还要进行回头看。在质控检查的安排上会存在一定的困难,是否可以适当选择一些民营医疗机构进行检查及抽查。

不采纳:市属市管医疗机构需要市质控中心去检查, 区、县(市)的民营医疗机构由区、县(市)质控分中心去检查,如果没有质控分中心,可以考虑有正对性的抽查等探索模式,文中第19条有体现。

杭州市中医临床质量控制中心

第二章第七条第一“制定相关专业的质控标准”在具体实施中存在以下问题:1.从专业范围上,中医临床专业范围较大,涵盖内、外、妇、儿等二级学科,质控标准制定存在一定困难;2.从专业设置上,中医医院。综合性医院社区卫生服务中心/乡镇卫生院中医科设置各不相同,标准难以统一我中心建议,在具体实难中进步明确中因临床专业范围或检查范围。

不采纳,各质控中心制定相关专业质控标准是基础性工作。

杭州市中药药事质量控制中心

不定期质控抽查工作中规定“开展质控抽查1-3次,抽查范围要覆盖所有应查机构,抽查结果有反馈,整改有追踪。”这条考核标准,我质控中心认为,自2016年起杭州市中药药事质量控制中心就已开展质控专项检查工作,每一年度都能根据相关专题进行规范的质控检查并在检查过程中发现中药药事质控工作专业性强,涉及的被检查单位范围非常广,每次检查的专家工作强度大,如若抽查范围要覆盖所有应查机构,检查工作量过大,可行性欠佳。因此建议考核标准中涉及的抽查次数定为每年1次,抽查范围根据上一年度检查的具体情况,集中检查问题较为突出的相关单位,在优化检查资源的基础上及时追踪被检查单位的整改工作,从而进一步提升我市中药药事质控的工作水平

已采纳,修订为“1-3次以不定期抽查或整改落实回头看形式

杭州市中医适宜技术推广应用质量控制中心

1.考核标准中要求质控相关指标信息一季度收集一次,并进行汇总、统计分析、评价反馈。我质控中心认为,中医药适宜技术相关质控指标无相应标准,且信息化不完善,收集困难。2考核标准中要求开展质控抽查1-3次,抽查范围要覆盖所有应查机构,抽查结果有反馈,整改有追踪。我质控中心认为中医药适宜技术质控工作专业性强,涉及的被检查单位范围非常广,每次检查的专家工作强度大,要覆盖所有应查机构难道较大因此建议每年1次,所有机构自查上报,对部分机构进行抽查,集中检查问题较为突出的相关单位,及时追踪被检查单位的整改:工作,从而有质量的提升适宜技术推广水平

1、不采纳,建议相关专业质控监测指标可以从无到有慢慢设置起来;

2、已采纳。

杭州市中医“治未病”质控控制中心

1对于(杭州市医疗质量控制中心管理方法(试行》第八条、第十八条中“市质控中心的质控必须覆盖市属市管医疗机构及各区、县(市)第一人民医院…”我们治未病质控中心是否只需要覆盖市属市管医疗机构及各区、县(市)中医院?

2对于《杭州市医疗质量控制中心考核标准(试行)》中季度质控抽查要求每季度次,抽盘要求结果反馈、整改们追踪。这条考核标准在实施时可行性欠佳,因质控中心专家临床工作繁重,需抽出时间进行检查培训等,质控检查工作要求覆盖全,涉及单位较广,任务重,很难保证质控工作保质保量有效进行。建议各医院成立专门质控管理部门,根据每年一次的质控检的焦中间题、突出问题进行整改追踪、抽查汇报。3对于《杭州市医疗质量控制中心考核标准(试行)》中要求质控中心每一季度收集质控相关指标信息,并进行汇总、统计分析、评价反馈。我质控中心认为目前治未病质控标准尚在完善,信息化管理无相应系统,收集困难。4.《杭州市医疗质量控制中心考核标准(试行)》重大事件考核中,发生质控相关重大事件相关规定。作为质控中心职责在于促进行业规范化、标准化,提高医疗质量和医疗安全,但由于治未病质控行业成立时间不长,治未病中心的建设程度与医院(或法人)的重视程度与投入密切相关。治未病中心的人员配置、场地、设备等不足现象非常突出,相互间存在较大的差距,另外相关诊疗收费是否纳入医保的困惑,对质控中心检查工作开展带来很大困难。因此,要使治未病行业健康发展,需要从顶层设置,将治未病质控纳入医院或机构考核内容,市属市管医疗机构及各区、县(市)相关单位为主要负责人,帮助质控中心工作有序,持续开展

1      已采纳,未开展相应业务的机构除外,已经在第十八、十九条做了修订;

2      已采纳;

3      不采纳,这个是通用评价标准,需要采集相关质控核心监测指标

4      不采纳,不同质控中心建设发展可能存在差异,但是对于辖区监管的质控职责还在底线,主体责任一定是医疗单位,质控中心有质控指导检查督改回头看职责。

 

杭州市中医护理质量控制中心

一、人员变动:质控中心主任、常务副主任、副主任、委员及各分中心主任在任期内因工作调动,健康等原因不能承担中心

工作,由所在单位重新申请推荐,经市卫生健康委批准后重新遴选。二、质控指标监测:质控检查指标可否半年收集1?

三、质控培训:质控中心对全市的质控培训非常必要,与全市的质控同质化密切相关,需要周密计划安排并落实,因此该项目的分值是否能适当调整?

一、已采纳,

二、不采纳,定期(原则上一季度一次,具体期限由市卫生健康委另行规定)

三、 已采纳,分值从1分提升为3分。


 

 

 

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